Архив 'Опухоли поджелудочной железы'
Для консервативного лечения карциноидной опухоли
Рубрика: Опухоли поджелудочной железы.
Для консервативного лечения карциноидной опухоли используют химиотерапевтические (5-фторурацил, циклофосфан, стрептозото-цин) средства, антагонисты серотонина (например, перитол 8-32 мг/сут), кортиксстероиды (преднизолон 5-20 мг/сут), проводят симптоматическую терапию антидиарейными, бронхолитическими, спазмолитическими средствами и др. Перспективен соматостатин, панингибитор внешней и внутренней секреции. Имеются сообщения о снижении им частоты и тяжести приливов, диареи. Периодически проводят курсы лечения никотиновой кислотой в связи с нарушением обмена триптофана, идущего на синтез серотонина, при карциноидной опухоли.
Из рациона исключают продукты, содержащие большое количество триптофана и серотонин. Больным следует отказаться от алкоголя.
Соматостатинома
Рубрика: Опухоли поджелудочной железы.
Соматостатинпродуцирующие панкреатические опухоли впервые были описаны в 1977 г. L.-J. Larsson и соавт. Опухоли, в большинстве случаев карциномы, исходят из соматостатинобразующих D-клеток. Метастазирование происходит главным образом в печень.
Симптомы, возникающие при соматостатиноме, отражают известные эффекты соматостатина. Патологическая толерантность к глюкозе связана с торможением высвобождения инсулина, не компенсируемым одновременным снижением секреции глюкагона. Повышенная частота холелитиаза в значительной мере обусловлена сниженной под влиянием избыточно продуцируемого соматостатина сократительной способностью желчного пузыря (у больных определяется большой атоничный желчный пузырь). Стеаторея объясняется как результат недостаточной экзокринной панкреатической функции и нарушенной интестинальной абсорбции. Желудочная гипохлор-гидрия является следствием ингибирующего действия соматостатина на кислотообразующие париетальные клетки и также на высвобождение гастрина слизистой оболочкой антрального отдела желудка.
Диагноз соматостатиномы базируется на доказательстве повышенного уровня пептида в плазме. В сомнительных случаях следует провести провокационную пробу с толбутамидом, стимулирующим высвобождение соматостатина.
Как правило, и после операции требуется проведение повторных курсов цитостатической терапии стрептозотоцином и 5-фторураци-лом.
Нейротензинома
Рубрика: Опухоли поджелудочной железы.
Отдельные нейротензинпродуцирующие клетки (N-клетки) находят в гастриноме поджелудочной железы. О преимущественно нейротензинпродуцирующих опухолях до сих пор имеются немногочисленные сообщения. Первое описание подобной опухоли было сделано V. Holmstaedter и соавт. в 1979 г. Нейротензиномы наряду с нейротензином содержат также гастрин, ПП и глкжагон в соотношении 79:18:3:1. Концентрация этих гормонов в сыворотке также соответственно повышена. В описанных случаях опухоль была доброкачественной аденомой головки поджелудочной железы, состоящей преимущественно из N-клеток, иммуноцитохимическ-и реагирующих с нейротензиновыми антителами.
Клиническая картина опухоли обусловлена наличием сопровождающей гипергастринемии - синдромом Золлингера - Эллисона. До настоящего времени остается неясным, какие клинические симптомы нейротензиномы присущи гипернейротензинемии. Сообщалось, что в каждом случае после тотальной гастрэктомии наблюдался массивный еюноэзофагеальный рефлюкс, который, возможно, связан с эффектом нейротензина на моторику двенадцатиперстной кишки. Необходимы дальнейшие наблюдения, чтобы определить клинические корреляции с гипернейротензинемией.
Множественный эндокринный аденоматоз
Рубрика: Опухоли поджелудочной железы.
Гормонально-активная опухоль поджелудочной железы может быть одним из проявлений множественного эндокринного аденома-тоза (МЭА) или множественной эндокринной неоплазии (МЭН). МЭА - относительно редкое наследственное заболевание. Оно представляет собой множественные гормонсекретирующие опухоли эндокринных органов в различных сочетаниях. Выделяют разновидности синдрома МЭА: МЭА-I, или синдром Вермера, МЭА-П, в котором в свою очередь различают МЭА-ПА, или синдром Сиппла, и МЭА-ПБ, или МЭА-Ш, или синдром Горнлина.
P. Wermer в 1954 г. описал случаи семейного развития опухолей одновременно гипофиза, пара щитовидных желез, инсулоцитов. В последующем было установлено и поражение других эндокринных органов. Типичными для синдрома считаются опухоли паращитовидных желез (90%), поджелудочной железы (80%), гипофиза (65%), коркового вещества надпочечников (25%) и щитовидной железы (20%).
Заболевание наблюдается с одинаковой частотой у лиц обоего пола. Оно встречается в любом возрасте начиная с 10 лет. Отмечено аутосомно-рецессивное наследование с высокой степенью пенетран-тности и вариабельной экспрессивностью.
Клиническая картина зависит от локализации опухолей и функционального состояния пораженных эндокринных желез. Наиболее часто встречается симптоматика гиперпаратиреоидизма с его осложнениями, например фатальным множественным тромбозом. Опухоли щитовидной железы при МЭА-I никогда не бывают С-клеточного происхождения в отличие от синдрома МЭА-П.
Функционально активные аденомы инсулоцитов поджелудочной железы могут быть представлены опухолью любого типа из рассмотренных выше. Чаще это гастринома либо инсулинома, реже -випома и др. В ряде случаев определяется не опухоль, а островковая гиперплазия или микроаденоматоз. Клинические проявления в связи с этим чрезвычайно вариабельны.
Из апудом гипофиза преобладают пролактиномы, хотя встречаются аденомы, секретирующие АКТГ, СТГ или их комбинацию. Опухоли чаще доброкачественные. Злокачественные апудомы наиболее часто наблюдаются в поджелудочной железе. Но и злокачественные опухоли нередко растут медленно.
Для синдрома МЭА-ПА характерна триада поражений: медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома надпочечников (опухоли обоих органов, как правило, двусторонние), аденома или гиперплазия околощитовидных желез. Апудомы двух из указанных органов либо двустороннюю феохромоцитому относят также к этому типу синдрома. Медуллярная карцинома щитовидной железы может секретировать не только кальцитонин, но также серотонин, про-стагландины, ВИП. В этих случаях наблюдается клиническая картина, сходная с проявлениями при випоме, карциноиде. Но опухоль поджелудочной железы в сочетании с апудомами других органов относят к МЭА-1.
МЭА-ПБ (или МЭА-Ш) представляет сочетание медуллярного рака щитовидной железы, двусторонней феохромоцитомы, множественного нейроматоза слизистых оболочек с марфаноподобной структурой тела и нередко с нарушениями со стороны кишечника (мегаколон, дивертикулез, рецидивирующие поносы). Множественные невромы слизистых оболочек возникают уже в раннем детстве, иногда к моменту рождения. Их топография различна, но преимущественно поражаются слизистая оболочка губ и конъюнктива. Рак щитовидной железы при МЭА-ПБ возникает рано (средний возраст при диагностике его 19,5 лет) и протекает особенно злокачественно. Опухоль часто мультицентрична. К моменту ее распознавания, как правило, уже имеются метастазы. Заболевание во многих случаях возникает как следствие спонтанной мутации.
Встречаются МЭА смешанного типа, когда признаки, традиционно рассматриваемые как присущие различным типам синдрома, встречаются одновременно у одного больного (например, двусторонняя феох-ромоцитома и аденома инсулоцитов поджелудочной железы).
Диагностика МЭА
Рубрика: Опухоли поджелудочной железы.
Диагностика МЭА трудна из-за чрезвычайного разнообразия клинической картины в связи с возможностью разных комбинаций поражений. Общее диагностическое правило заключается в том, что при каждой гормонально-активной опухоли поджелудочной железы (а также других эндокринных органов) необходимо иметь в виду возможность развития МЭА и провести поиск соответствующих органных проявлений и исследование адекватных показателей (уровня кальция в крови, фосфора, оксипролина, паратгормона, тиреокаль-цитонина, глюкозы, катехоламинов и др.).
Из-за частых семейных случаев заболевания следует провести аналогичное обследование родственников больного.
Распознавание МЭА-I базируется на обнаружении гиперкальци-емии, повышения уровня паратгормона при наличии признаков одновременного поражения других эндокринных органов, в первую очередь поджелудочной железы.
В течение периода обследования, пока уточняются диагноз, локализация опухолей, их характер, наличие метастазов, проводят консервативное лечение. Оно направлено на уменьшение метаболических расстройств и других проявлений болезни (например, на уменьшение диареи при випоме, гипогликемии при инсулиноме, гипергликемии при глкжагономе, на подавление чрезмерной продукции желудком хлористоводородной кислоты при гастриноме). Выбор дальнейшего лечения зависит от локализации опухолей, функционального состояния эндокринных желез, развития метастазов, состояния больного. Соблюдается принцип этапности хирургического лечения. В первую очередь производят операцию по поводу опухоли, симптомы которой выходят на передний план. Так, если в картине заболевания преобладают тяжелые гипогликемические приступы, прежде всего удаляют инсулиному. Хирургическое вмешательство проводят в том же объеме, как при отдельной опухоли. Если ведущими являются проявления синдрома Золлингера - Эллисона, показаны преимущественно медикаментозные меры. При клинической картине синдрома Кушинга в рамках МЭА следует дифференцировать опухоль гипофиза или коркового вещества надпочечников от АКТГпродуцирующей эндокринной опухоли поджелудочной железы и провести оперативное лечение или соответствующую фармакотерапию. Если на передний план выходит симптоматика фео-хромоцитомы, то сначала производят адреналэктомию. Затем по показаниям осуществляется второе хирургическое вмешательство. При необходимости назначают цитостатические средства.
Карциноидная опухоль по клинической картин
Рубрика: Опухоли поджелудочной железы.
Карциноидная опухоль по клинической картине может иметь сходство с мастоцитомой, клетки которой вырабатывают гистамин и гепарин. Измерение их концентрации в крови помогает избежать диагностической ошибки.
Карциноиды растут медленно, поэтому нередко возможно осуществление радикальной операции. При наличии множественных метастазов в печени операция с удалением их очень травматична. В последнее время применяют и иные способы устранения метастазов в печени - разрушение их посредством селективной дезартериа-лизации, путем местной внутриартериальной инфузии цитостати-ческих препаратов. Паллиативная операция и последующая медикаментозная терапия часто позволяют добиться исчезновения симптоматики. В подобных ситуациях нередка выживаемость больных 10 и даже 20 лет.
При наличии карциноидного синдрома само хирургическое вмешательство сопряжено с риском развития грозных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Осложнения связаны не только с выбросом серотонина из опухоли, но и с блокадой ферментных систем, участвующих в его метаболизме. Для их предупреждения больным вводят антагонисты серотонина -аминазин, дезерил, перитол и др. Возможно появление во время операции ранее отсутствовавшего карциноидного синдрома. Это может приводить к развитию сердечно-сосудистой и печеночной недостаточности в послеоперационном периоде, к парезу желудочно-кишечного тракта и другим осложнениям.
Карциноид поджелудочной железы
Рубрика: Опухоли поджелудочной железы.
Карциноид поджелудочной железы при отсутствующем или неполном карциноидном синдроме (около 80% случаев) остается нераспознанным либо диагностируется случайно. При выраженном карциноидном синдроме диагноз доказывается (при наличии панкреатической опухоли) определением повышенного содержания в крови серотонина и увеличенной экскреции с мочой его метаболита 5-ГОИУК. Перед проведением исследования в течение 3-4 дней должны быть отменены все медикаменты (прежде всего фенотиа-зины, резерпинсодержащие, слабительные средства, диуретики). Из пищи следует исключить серотонин- и триптофансодержащие продукты (бананы, грецкие орехи, ананасы, авокадо, слива, смородина, томаты, баклажаны, сыр чеддер). Верхний предел нормальной суточной экскреции 5-ГОИУК - 10 мг. Выделение за сутки 10-25 мг 5-ГОИУК подозрительно на наличие карциноида. Величины выше 25 мг/сут патогномоничны для этой патологии. В сомнительных случаях проводится провокационная проба с резерпином, высвобождающим серотонин как из клеток головного мозга, так и из периферических депо и препятствующим связыванию его в тканях и тромбоцитах. У здоровых суточная экскреция с мочой 5-ГОИУК после приема резерпина увеличивается лишь в первые часы, затем нормализуется.
При карциноидной опухоли резко увеличенное выделение 5-ГОИУК наблюдается в течение многих часов.
Помимо карциноида, повышенная экскреция 5-ГОИУК может наблюдаться при ряде заболеваний, которые надо иметь в виду в дифференциальной диагностике, - спру, болезни Уиппла, непроходимости кишечника, мальабсорбции. Во всех указанных случаях, если определяется повышение суточного выделения 5-ГОИУК, то оно невелико, часто носит преходящий характер, не сопровождается другими симптомами карциноида и повышением концентрации серотонина в крови.
Портальная гипертензия нередко приводит к увеличению содержания в крови серотонина. Но у подобных больных отсутствуют признаки общего эндокринного действия амина и имеются симптомы патологии печени, при которой нередко нарушается метаболизм серотонина.
В начале заболевания возможно некоторое сходство клинической картины с феохромоцитомой, обусловленное близостью химического строения гуморальных веществ, продуцируемых обеими опухолями. Кроме того, при феохромоцитоме экскреция 5-ГОИУК может быть повышена вследствие вытеснения из депо серотонина избыточным количеством катехоламинов. Напротив, избыток серотонина при карциноиде может вытеснять катехоламины из депо и вызывать адренергические эффекты. Этим объясняется сходство ряда симптомов при двух рассматриваемых опухолях. Но при карциноиде отсутствуют метаболические расстройства, свойственные феохромоцитоме, - нарушения углеводного обмена, повышение основного обмена. Если у больных с карциноидной опухолью наблюдается артериальная гипертензия, она кратковременна, возникает во время прилива с последующим падением артериального давления. При феохромоцитоме повышение артериального давления может быть как пароксизмальным, так и стойким, сопровождается изменениями левого желудочка сердца, а не правых отделов его. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет определение в крови и моче гуморальных веществ, продуцируемых этими опухолями, и их метаболитов.
Клиническая симптоматика карциноида
Рубрика: Опухоли поджелудочной железы.
Клиническая симптоматика карциноида обусловлена прежде всего продуктами, секретируемыми опухолью, в первую очередь серо-тонином. Ведущие симптомы панкреатического карциноида - абдоминальные боли и водная диарея. Известно, что серотонин вызывает интестинальную гипермоторику. При изнуряющих поносах происходит большая потеря жидкости, белка, электролитов. Поэтому в тяжелых случаях заболевания возможно развитие гиповолемии, электролитных нарушений, гипопротеинемии, олигурии.
Полный карциноидный синдром - приливы, диарея, фиброз эндокарда, астмоидные приступы - наблюдается едва ли у каждого пятого больного с карциноидом. При типичном приступе прилива краснеют лицо, затылок, шея, верхняя часть тела, появляются чувство жара и жжения в этих зонах, парестезии, нередко -инъекция конъюнктивы, усиление слезо- и слюноотделения, пери-орбитальный отек и отек лица, тахикардия и снижение артериального давления. Гиперемия кожи может переходить в длительный пятнистый цианоз с похолоданием кожи и иногда повышением артериального давления.
В начале заболевания у многих больных интервалы между приливами достигают нескольких недель, даже месяцев. В последующем приливы учащаются, возобновляясь десятки раз (до 30) в день. Продолжительность приступа колеблется от одной до 10 мин.
Приливы развиваются спонтанно или после эмоционального, физического перенапряжения, употребления алкоголя, жира, мясной пищи, некоторых сортов сыра (чеддер), после давления на опухоль, введения ряда медикаментов (резерпин, гистамин, кате-холамины).
Приливы наблюдаются, как правило, лишь при наличии метастазов в печени, когда нарушается метаболизм в ней повышенного количества серотонина и других биологически активных веществ, продуцируемых опухолью и метастазами. Во время приливов обнаруживается повышение концентрации в крови серотонина. У больных с приливами выявляется увеличение суточной экскреции с мочой метаболита серотонина 5-гидрооксииндолуксусной кислоты (5-ГОИУК).
В настоящее время патогенез приливов объясняют не столько действием серотонина, сколько влиянием других вазоактивных веществ. Образующийся в печеночных метастазах калликреиноген может попадать в кровоток, активироваться и путем воздействия на хининовую систему, увеличивая образование вазоактивного бра-днкинина, вызывать приливы. Не исключается участие в генезе сосудистых реакций при карциноидном синдроме и других сосу-дистоактивных субстанций, например простагландинов, субстанции Р и др.
Приблизительно у половины больных с карциноидным синдромом развивается необратимый фиброз эндокарда. Характерным является преимущественное поражение правых отделов сердца. Возможно развитие стеноза легочного ствола и недостаточности правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана, приводящей к прогрессирующей, резистентной к терапии правосторонней сердечной недостаточности.
Карциноидная опухоль поджелудочной железы
Рубрика: Опухоли поджелудочной железы.
Термин «карциноид» был предложен S. Oberndorfer в 1907 г. Однако первым описал гистологическую картину этого новообразования О. Lubarsch в 1888 г. Имеются данные и о более раннем описании этой опухоли Th. Langhans (1868) (цит. по В. В. Меньшикову и соавт., 1972).
Карциноиды происходят из клеток энтерохромаффинного типа (чаще), продуцирующих серотонин (5-гидроокситриптамин) и (реже) из родственных им клеток диффузной эндокринной системы, в частности из клеток, секретирующих гистамин, кинины, проста-гландины, полипептидные гормоны, т. е. карциноидные опухоли относятся к гормонально-активным. Они встречаются сравнительно редко и могут локализоваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта, реже - в поджелудочной железе, бронхах, желчном пузыре, яичниках и других органах.
Основное отличие карциноида от истинной карциномы состоит в том, что в протоплазме их клеток содержатся двоякопреломляющие липоиды и аргента- и хромафинные гранулы.
Карциноидные опухоли считаются потенциально злокачественными, но с очень медленным ростом и относительно поздним ме-тастазированием. Прежде всего они дают метастазы в региональные лимфатические узлы, из отдаленных чаще появляются метастазы в печени, шейных лимфатических узлах, реже - в легких, головном мозге, яичниках, костях. Метастазы, как и первичная опухоль, растут медленно.
Карциноидная опухоль поджелудочной железы встречается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста. Она может локализоваться в любом отделе ее. Размеры опухоли варьируют от нескольких миллиметров до 13-14 см.
Глюкагонома
Рубрика: Опухоли поджелудочной железы.
А-клеточная панкреатическая опухоль, вырабатывающая глюка-гон, клинически проявляется сочетанием характерных изменений кожи и метаболических расстройств. Синдром глюкагономы расшифрован в 1974 г. С. N. Mallinson и соавт. В 95% случаев опухоль располагается интрапанкреатически, в 5% - экстрапанкреатически. Наблюдались лишь случаи солитарной опухоли. Более чем у 60% больных она злокачественна. Иногда глюкагонома продуцирует и другие пептиды - инсулин, ПП.
В большинстве случаев у больных находят характерную мигрирующую некролитическую эритему. Она начинается как маку-лопапулезная эритема, затем переходит в бульбозный дерматоз. Причем пузыреподобно поднимающиеся верхние слои эпидермиса разрушаются. По соседству со старыми возникают новые элементы. Излечение наступает через гиперпигментацию. Кожные высыпания появляются чаще в области живота, бедер, голеней. Патогенез изменений кожи неясен. Не исключается их связь с гипергликемией и гипоацидемией, наблюдающимися у больных с глюкаго-номой. И гипергликемия и гипоацидемия - следствие усиленного глюконеогенеза в печени, вызванного повышенным уровнем глю-кагона, причем аминокислоты плазмы также превращаются в глюкозу.
Патологическая толерантность к глюкозе обусловлена гипергликемическим действием глюкагона как за счет новообразования глюкозы, так и за счет усиленного гликогенолиза.
Нередко у больных развиваются очень болезненные глоссит и стоматит. Их патогенез непонятен. Встречается также выраженный стаз в тонкой и толстой кишке, связанный с торможением пептидом кишечной моторики.
Решающим доказательством глюкагономы (при наличии соответствующих клинических проявлений) является обнаружение в плазме высоких концентраций глюкагона (нормальная величина ниже 30 пмоль/л). Нужно иметь в виду, что повышенное содержание глюкагона в плазме встречается при стрессовых ситуациях и при кахексии, обусловленной любой опухолью.
Радикальное удаление опухоли удается произвести лишь одному из 3 больных с глюкагономой. Лечение стрептозотоцином и/или 5-фторурацилом без предшествующего хирургического вмешательства дает малоутешительные результаты. Имеются сообщения об успешном уменьшении метастазов в печени с помощью эмболизации печеночных артерий желатиновой пеной, непосредственно вводимой при катетеризации.
Для лечения изменений кожи назначают препараты цинка.