Архив 'Расстройства поджелудочной железы'
Среди антибактериальных препаратов
Рубрика: Расстройства поджелудочной железы.
Среди антибактериальных препаратов, на фоне которых в отдельных случаях возникал острый панкреатит, упоминаются ри-фампицин, тетрациклин, некоторые сульфаниламидные лекарственные средства. Повреждения поджелудочной железы, вплоть до острого панкреатита и панкреонекроза, описаны при лечении салицилатами, индометацином, парацетамолом, иммунодепрессан-тами (азатиоприн и др.), мепробоматом, клофелином и многими другими.
Таким образом, многие лекарственные препараты способны оказывать побочное повреждающее действие на поджелудочную железу. Однако наиболее часто этот побочный эффект встречается при лечении препаратами коры надпочечника и их аналогами, настолько часто, что о данном побочном эффекте («стероидный» панкреатит, «стероидный» диабет) даже обязательно указывается в информационных материалах по этим препаратам и в справочных руководствах [Машковский М. Д., 1993, и др.].
Все же, не подвергая сомнению возможность возникновения острого и хронического панкреатита при применении по поводу различных других заболеваний современных эффективных лекарственных препаратов, следует учитывать «предшествующий фон» — наличие в прошлом хронического панкреатита или эпизодов острого (или обострений хронического), наличие хронического холецистита или желчнокаменной болезни, как известно, часто сочетающихся с воспалительными заболеваниями пожелудочной железы, алкоголизм и некоторые другие моменты. Так что необходимо в каждом конкретном случае непосредственно не связывать, возможно, совсем независимые явления: 1) прием тех или иных лекарств и возникновение хронического панкреатита вследствие других причин; 2) провоцирование лекарством обострения уже имеющегося заболевания; 3) воздействие лекарства на неповрежденную поджелудочную железу непосредственно либо вследствие аллергической реакции, или индивидуальной его непереносимости, при которой «наиболее слабым» органом в плане повреждающего воздействия определенных экзогенных токсических факторов является именно пожелудочная железа. Возможно, это обусловлено определенной наследственной предрасположенностью, генетически обусловленным дефектом тех или иных клеточных систем. Нужно также иметь в виду, что некоторые заболевания, в частности ревматической группы (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, ревматизм, узелковый периартериит и др.), которые чаще всего лечатся кор-тикостероидными гормонами, уже по своей природе имеют системный характер с поражением многих органов, в том числе и поджелудочной железы. Поэтому относить все случаи острого панкреатита, возникшего в период медикаментозной терапии этих (и многих других) заболеваний, как результат лекарственной терапии вряд ли правомочно.
Механизмы возникновения геморрагического панкреатита у больных
Рубрика: Расстройства поджелудочной железы.
Сложно судить о механизмах возникновения геморрагического панкреатита у больных, получающих иммунодепрессивные препараты после трансплантации почки: в каких случаях возникновение панкрсонекроза связано с этой весьма тяжелой операцией, а в каких — с лекарственными препаратами?
Следует иметь в виду, что лекарства, в частности стероидные гормоны (и некоторые другие препараты), которые хорошо переносились в прошлом, при новом назначении могут внезапно, буквально через несколько минут, вызвать тяжелый панкреонекроз [Baor H., Wolff D., 1957], в этом и подобных случаях, несомненно, прослеживается аллергический генез поражения поджелудочной железы. Нужно отметить, что в медицинской литературе авторами, как правило, описываются лишь единичные наблюдения лекарственных панкреатитов, по которым трудно делать обобщения относительно конкретных механизмов развития лекарственных панкреатитов; этот вопрос ввиду своей важности нуждается в специальных исследованиях.
Клиника, диагностика геморрагического панкреатита
Рубрика: Расстройства поджелудочной железы.
Клиническая картина в наиболее типичных случаях весьма яркая: сразу вслед за приемом (или введением) лекарственного препарата возникают резкие боли в эпигастральной области и в зоне левого подреберья. Нередко отмечаются также и другие проявления лекарственной аллергии или токсикоаллергические поражения других органов. Лекарственное повреждение поджелудочной железы в этих случаях обычно протекает по типу острого некротического (геморрагического) панкреатита. Многие авторы указывают на быстро возникающую гиперферментемию (повышение содержания в сыворотке крови ферментов пожелудочной железы) и высокую амилазурию. В других случаях патологический процесс в поджелудочной железе в ответ на прием или введение лекарств развивается более постепенно и по своим клиническим проявлениям и течению напоминает подострый или хронический панкреатит.
Очень важным признаком, подтверждающим именно лекарственное поражение поджелудочной железы, на который указывают некоторые авторы, является быстрое стихание признаков поражения железы при отмене лекарственного препарата и вновь возникновение их после повторного назначения.
Лечение, профилактика геморрагического панкреатита
Рубрика: Расстройства поджелудочной железы.
В тяжелых случаях обязательна госпитализация. Если имеется уверенность или даже просто подозрение, что поражение поджелудочной железы как-то связано с приемом (или парентеральным введением) какого-то лекарства, его нужно немедленно отменить. Лечение лекарственных поражений поджелудочной железы проводится по общим принципам лечения острого и хронического панкреатита (в зависимости от остроты процесса); при наличии аллергической реакции - соответствующая терапия.
В профилактике лекарственных поражений поджелудочной железы большое значение имеют тщательно собранный аллергологи-ческий и «лекарственный» анамнез, тщательный постепенный контроль за проведением медикаментозной терапии, ее эффективность и своевременное выявление возможных побочных явлений, в частности первых признаков поражения поджелудочной железы.
Лекарственные панкреатиты
Рубрика: Расстройства поджелудочной железы.
В последние десятилетия в связи со значительным развитием фармакологии и все более широким применением в клинической практике высокоактивных лекарственных средств стали все чаще появляться сообщения и об их побочных эффектах, в частности, и о повреждающем действии в ряде случаев на поджелудочную железу. Первые сообщения такого рода стали появляться в 50-х годах этого столетия, затем их стало все больше и больше. В отечественной литературе внимание к лекарственным панкреатитам привлек В. М. Лащевкер (1981), опубликовавший большой обзор по данной теме.
Первые сообщения о побочном действии лекарств на поджелудочную железу касались кортикостероидных препаратов, назначаемых по поводу различных, достаточно тяжелых и мучительных заболеваний: бронхиальной астмы, ревматоидного артрита, пузырчатки, тромбоцитопенической пурпуры, апластической анемии и др.
У больных, получавших кортикостероидные препараты, возникали «стероидные» панкреатиты, нередко тяжелые, протекающие по типу панкреонекроза, в части случаев закончившиеся летально. В. М. Ла-щевкер (1981) особо подчеркивает, что ряд первых описаний смертельно закончившегося панкреонекроза отмечен у детей, лечившихся кортикостероидами, у которых панкреатит встречается очень редко.
Кроме случаев острого панкреатита, у ряда больных отмечались нарушения внешнесекреторной и чаще инкреторной функции («стероидный» сахарный диабет) поджелудочной железы. Патогенез поражения поджелудочной железы в этих случаях недостаточно ясен и, по-видимому, у разных больных имеет различную основу. У части больных имеет место своеобразная аллергическая реакция на введение препарата, в других случаях — очаговая деструкция ткани, при длительном применении препарата отмечали интерстициальное воспаление и фиброз.
Среди других лекарственных препаратов, вызывающих повреждение поджелудочной железы, упоминаются АКТГ, эстрогены и эстрогенсодержащие контрацептивы, диуретики (фуросемид, гипо-тиазид, урегит и др.). После отмены диуретиков у части больных отмечалось быстрое стихание симптомов панкреатита [Wilson A. E. и др., 1967, и др.]. Считается, что одной из причин развития панкреатита на фоне диуретической терапии является гипокалиемия. Однако П. Бэнкс (1982) не исключает возможности, что основной причиной развития панкреатита при лечении диуретиками может быть вызываемая ими гиповолемия.
Панкреатит развивается также при передозировке препаратов, содержащих кальций, витамин D. Взаимосвязь между патологией паращитовидных и поджелудочной желез ранее была подробно изучена В. М. Лащевкером.
Хирургическое лечение хронического панкреатита
Рубрика: Расстройства поджелудочной железы.
Хирургическое лечение показано при тяжелых болевых формах хронического панкреатита, когда боли не купируются никакими терапевтическими мероприятиями: при рубцово-воспалительном сте-нозировании общего желчного и(или) главного протоков, абсцеди-ровании или развитии кисты железы. Характер операции в каждом случае определяется особенностями течения воспалительного процесса в поджелудочной железе и характером возникшего осложнения. Так, при нестерпимо сильных болях производят спланхнэкто-мию и ваготомию, перевязку или обструкцию главного протока акриловым клеем и др. В других, также тяжело протекающих случаях выполняют дистальную или проксимальную резекцию поджелудочной железы (при псевдокисте, при редко встречающемся ограниченном воспалительном процессе, преимущественно в области хвоста или головки поджелудочной железы и др.), панкреатодуо-денальную резекцию, дренирование главного протока и другие виды оперативных вмешательств, характер которых определяется конкретными особенностями каждого случая заболевания. Естественно, что в послеоперационном периоде проводятся диетические и лечебные мероприятия, как при обострении панкреатита, а в отдаленные сроки в зависимости от особенностей и тяжести течения — как при хронической форме заболевания.
Случаев самостоятельного излечения хронического панкреатита нам не приходилось наблюдать. Однако, как показывает наш опыт, значительное улучшение течения заболевания под влиянием систематически проводимых лечебных мероприятий у больных, находящихся на диспансерном наблюдении, и возникновение стойкой ремиссии на протяжении длительного периода наблюдения (на протяжении 5—7 лет и более) вполне возможно у большинства больных.
После снятия острых явлений
Рубрика: Расстройства поджелудочной железы.
После снятия острых явлений и с целью профилактики обострения в дальнейшем рекомендуется курортное лечение в Боржоми, Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Карловых Варах и в местных санаториях гастроэнтерологического профиля.
Больным хроническим панкреатитом не показаны виды работ, при которых невозможно соблюдение четкого режима питания; при тяжелом течении заболевания необходимо направление пациентов на ВТЭК для определения группы инвалидности.
Внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы
Рубрика: Расстройства поджелудочной железы.
Внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы требует соответствующих коррекций диетических и лечебных мероприятий - как при сахарном диабете. По мнению многих гастроэнтерологов [Шелагуров А. А., 1970; Бэнкс П., 1982, и др.], сахарный диабет встречается приблизительно у 30-50% больных некальци-фицирующим и у 70-90% больных кальцифицирующим панкреатитом. При этом считается, что снижение толерантности к глюкозе встречается даже чаще и возникает раньше, чем появляется стеа-торея. Следует иметь в виду, что сахарный диабет, возникающий на фоне хронического панкреатита, имеет свои особенности: поражение воспалительно-склеротическим процессом панкреатических островков снижает продукцию не только инсулина, но и глюкагона. Течение симптоматического диабета при этом заболевании и гипергликемия весьма лабильны. В частности, введение даже небольших доз инсулина может сопровождаться вследствие недостаточной продукции глюкагона значительным, неадекватным к дозе введенного инсулина падением содержания глюкозы крови. Недостаточной продукцией глюкагона объясняется также относительно редкое возникновение у таких больных диабетического кетоацидоза, поскольку в этом случае снижается способность ткани печени превращать свободные жирные кислоты в ацетоуксусную и /3-оксимасляную кислоты. В литературе отмечается сравнительно редкое возникновение некоторых осложнений сахарного диабета при хроническом панкреатите - ретинопатии, нефропатии, микроангиопатии, сосудистых осложнений. При лечении вторичного (симптоматического) сахарного диабета у больных хроническим панкреатитом, помимо соответствующей диеты, следует в основном использовать пероральные сахаропонижающие препараты, повышающие толерантность к глюкозе.
Считается, что больным хроническим панкреатитом целесообразно периодически, 3-4 раза в год, проводить лечение препаратами, оказывающими стимулирующее действие на метаболические процессы (пентоксил, который назначают по 0,2-0,4 г на прием, или метилурацил по 0,5-1 г 3-4 раза в день). Курс лечения одним из этих препаратов 3-4 нед. Раньше одновременно с этими препаратами назначали так называемые липотропные средства - ме-тионин или липокаин, однако эффективность их невелика.
Больным со значительным снижением массы тела
Рубрика: Расстройства поджелудочной железы.
Больным со значительным снижением массы тела с целью улучшения усвоения белка организмом назначают анаболические стероидные гормоны: метандростенолон (дианабол, неробол) по 0,005-0,01 г (1-2 таблетки по 5 мг) 2-3 раза в день перед едой, ретаболил (внутримышечно в виде масляного раствора) по 0,025-0,05 г вводят 1 раз в 2-3 нед, на курс 6-8-10 инъекций. Клинически лечение этими препаратами проявляется в улучшении аппетита постепенном нарастании массы тела больных, улучшении их общего состояния, а в случаях, протекающих с дефицитом кальция и остеопорозом, -и в ускорении кальцификации костей (при обеспечении дополнительного поступления солей кальция в организм).
При длительно протекающем панкреатите вследствие вторичного вовлечения в воспалительный процесс тонкой кишки и нарушения всасывания в ней нередко отмечаются признаки витаминной недостаточности. Поэтому больным показаны поливитамины (3-4 раза в день по 1-2 драже) и отдельные витамины, особенно Вг, Вб, Bi2, никотиновая и аскорбиновая кислота, а также жирорастворимые витамины, в первую очередь А и D. При явных признаках авитаминоза отдельные, особенно необходимые, витамины можно вводить дополнительно в виде инъекций. Следует помнить, что при длительном течении хронического панкреатита могут наблюдаться дефицит витамина Bi2 и обусловленная им анемия. При недостатке в организме ионов железа также может возникать анемия, при одновременном недостатке и витамина Bi2, и ионов железа -смешанная, полидефицитная анемия, при недостаточном всасывании Са2+ постепенно развивается остеопороз. Поэтому при снижении этих ионов (Са2+, Fe2"1") в сыворотке крови больных, тем более при выявлении клинических признаков их недостаточности, следует обеспечить их дополнительное введение, лучше - парентеральное. Так, хлорид кальция вводят 5-10 мл 10% раствора в вену ежедневно или через день медленно, очень осторожно. Феррум Лек вводят внутримышечно или внутривенно по 0,1 г в день в соответствующих ампулах для внутримышечного (по 2 мл) или вутривенного (по 5 мл) введения. Внутривенно препарат вводят медленно.
Больным хроническим панкреатитом с более выраженной внешнесекреторной недостаточностью
Рубрика: Расстройства поджелудочной железы.
Больным хроническим панкреатитом с более выраженной внеш несекреторной недостаточностью (II-III степени) и симптомами мальабсорбции с целью увеличения поступления в организм необходимых для покрытия энергических расходов легкоусвояемых пищевых веществ и восстановления массы тела назначают дополнительно к обычным диетическим рекомендациям (диета № 5п) специальные питательные смеси (энпиты) или при их отсутствии -детские питательные смеси. Особенно полезны смеси для парентерального питания, обогащенные витаминами и необходимыми ионами (типа препарата вивонекс, выпускаемого за рубежом). Поскольку не все питательные смеси имеют достаточно приятный вкус и, кроме того, у больных бывает снижен аппетит, эти питательные смеси можно вводить в желудок через зонд 1-2-3 раза в день между приемами пищи.
В еще более тяжелых случаях, при выраженных явлениях маль-абсорбции и значительном похудании больных назначают дополнительно специальные препараты для парентерального питания (гид-ролизат казеина, аминокровин, фибриносол, амикин, полиамин, липофундин и др.). Все эти препараты вводят внутривенно, очень медленно (начиная с 10-15-20 капель в минуту, затем через 25-30 мин несколько быстрее - до 40-60 капель в минуту) по 400-450 мл 1-2 раза в день; длительность введения каждой дозы 3-4 ч, интервалы между введениями этих препаратов 2-5 дней, на курс 5-6 вливаний. Конечно, эти вливания могут проводиться только в условиях стационара. С целью устранения гипопротеинемии можно использовать и плазму крови.