Архив 'Современные методы исследования тонкой и толстой кишки'
Макроскопические изменения при любой локализации болезни Крона
Макроскопические изменения при любой локализации болезни Крона в основном одинаковы. Воспалительный процесс начинается в подслизистом слое и распространяется на все слои стенки. В месте поражения стенка кишки утолщена, плотна на ощупь; по внешнему виду ее в зависимости от протяженности процесса сравнивают со «шлангом» или «чемоданной ручкой». Такие участки особенно часто обнаруживают в тощей и подвздошной кишке. Размеры очагов поражения от 8-15 см до 1,5-2 м [Левитан М. X и др., 1974].
Иногда участки поражения невелики, но сужение просвета настолько значительно, что клинически это проявляется частичной кишечной непроходимостью.
Крайне редко поражение бывает изолированным. В основном процесс многоочаговый и распространяется «подобно прыжкам кенгуру»: очаги изъязвления (они всегда имеют четкие макро- и микроскопические границы) чередуются с участками совершенно неизмененной сохранной слизистой оболочки кишки. Этот признак весьма характерен для болезни Крона и уже по макроскопической картине позволяет исключить неспецифический язвенный колит.
Внешний вид язв слизистой оболочки кишки весьма характерен: они длинные, узкие, с ровными краями, глубокие, нередко проникающие до серозной оболочки и даже в окружающую клетчатку. Язвы параллельными рядами тянутся вдоль оси кишки, напоминая «следы граблей» [Ross К., 1965]. Одновременно образуются щеле-видные язвы, глубокие, как ножевые раны, расположенные в поперечном направлении. Островки отечной слизистой оболочки, заключенные между пересекающимися язвами-трещинами, по образному выражению Крона (1958), напоминают «булыжную мостовую».
Щелевидные язвы
Щелевидные язвы, проникающие через все слои стенки кишки, иногда формируют интрамуральные абсцессы, но чаще они способствуют образованию спаек и свищей между петлями кишок и соседними органами (мочевой и желчный пузырь, влагалище), в отдельных случаях возникают наружные свищи. На серозной оболочке пораженной кишки, помимо спаек, возможны наложения фибрина, изредка обнаруживаются мелкие белесоватого цвета бугорки, напоминающие туберкулезные.
Анальные поражения при болезни Крона включают различные свищи, трещины и язвы в этой области. Язвы иногда распространяются на соседние области, захватывая кожу мошонки, или вульвы, паховых складок.
Лимфатические узлы обычно вовлекаются в процесс при поражении терминального отдела подвздошной кишки и червеобразного отростка, в илеоцекальной области отмечают крупные, мягкоэла-стичные узлы, на разрезе беловато-розового цвета. При толстокишечной форме заболевания лимфатические узлы обычно не увеличены. В отдельных случаях выявляют утолщение и склероз брыжейки соответственно пораженным участкам кишки.
Микроскопические изменения разнообразны. Наиболее характерный микроскопический признак заболевания - неспецифический гранулематоз. Недаром из многочисленных наименований болезни Крона в литературе наиболее широко используется термин «грану-лематозный энтерит» («колит», «энтероколит»). Во всех слоях стенки кишки развивается продуктивное воспаление с формированием гранулем, состоящих в основном из эпителиоидных клеток (рис. 82), иногда с гигантскими клетками типа Пирогова - Лангханса. Гранулемы не содержат очагов казеозного некроза, в них никогда не выявляли туберкулезных микобактерий. Больше эти гранулемы напоминают гранулемы при саркоидозе, но в отличие от последних они меньших размеров, не имеют четких границ, а в гигантских клетках содержится меньшее количество ядер [Левитан М. X. и др., 1974].
Помимо кишки, саркоидоподобные гранулемы находят иногда в регионарных лимфатических узлах, в краях колостом, в биоптатах кожи, иссеченных из язв анальной области. Существенно, что зависимости между размером лимфатических узлов и частотой обнаружения в них гранулем не существует. По мнению всех исследователей, гранулематоз при болезни Крона отмечается лишь в половине наблюдений. При этом гранулемы чаще всего бывают единичными, поэтому для их обнаружения требуются исследование большого количества кусочков и приготовление серийных срезов.
Диффузная воспалительная инфильтрация
Не менее типична для болезни Крона диффузная воспалительная инфильтрация стенки кишки. Воспаление начинается в подслизистой основе, по соединительнотканным прослойкам распространяется на мышечную оболочку и субсерозный слой, а затем по периваскулярному пространству переходит на клетчатку брыжейки. Слизистая оболочка вовлекается в процесс в меньшей степени при болезни Крона, чем при неспецифическом язвенном колите. В инфильтрате преобладают лимфоциты, значительная часть которых принадлежит к популяции Т-системы. Небольшую часть клеток составляют плазмоциты и полиморфно-ядерные лейкоциты. Характерной особенностью инфильтрата является образование мелких скоплений из лимфоцитов, напоминающих лимфоидные фолликулы без центров размножения. Иногда новообразованные фолликулы довольно крупные, и в них видны светлые центры роста.
Z. Maratka и соавт. (1968) предлагают лимфоидно-клеточные скопления называть «неполными гранулемами» в отличие от вышеописанных, содержащих гигантские клетки, с чем трудно согласиться, так как термин «гранулема» закреплен лишь за клеточной популяцией моноцитарных фагоцитов. Саркоидоподобные гранулемы и лимфоидно-клеточные скопления особенно часто располагаются по ходу лимфатических сосудов (гранулематозный и гигантоклеточ-ный лимфангит), но не ведут к поражению лимфатических дренажей.
Поверхности язвы
Описанные выше язвы-трещины при гистологическом исследовании обычно оказываются глубокими, проникающими в мышечную оболочку, субсерозный слой и даже в подлежащую клетчатку. В. С. Morson (1964) считает, что эти язвы при отсутствии саркоидоподобных гранулем - главный признак болезни Крона. Поверхности язвы покрыты тонким слоем фибрина, под которым располагаются некротические массы, инфильтрированные нейтро-филами, лимфоцитами, эозинофилами, макрофагами, и грануляционная ткань. Изредка в стенке кишки по ходу инфильтрата выявляют абсцессы, но не связанные с язвами. Регенераторные изменения эпителия в краях язв выражены крайне слабо. Артерии и вены в стенке кишки, как правило, не изменены, отмечается лишь умеренная гиперемия ткани.
«Шланговое» утолщение стенки кишки, как показало гистологическое исследование, обусловлено отеком подслизистого слоя и выраженной гипертрофией мышечной оболочки стенки кишки. Слизистая оболочка кишки вне очагов изъязвления характеризуется снижением секреции бокаловидных клеток, деформацией крипт и в редких случаях наличием крипт-абсцессов.
При длительном течении болезни Крона описанные выше воспалительно-деструктивные изменения выражены слабо, преобладают процессы склероза, гиалиноза и выраженная рубцовая деформация стенки.
При гистологическом исследовании в стенке кишки
При гистологическом исследовании в стенке кишки - картина хронического продуктивного воспаления. В инфильтрате много плазматических клеток, отсутствуют полиморфно-ядерные лейкоциты, количество эозинофилов варьирует в широких пределах. Характерно, что лимфоплазмоцитарная инфильтрация сохраняется даже в период многолетних ремиссий. В сосудах - картина продуктивного эндо-васкулита, склероз стенок, сужение, иногда облитерация просвета.
Регенерация эпителия при неспецифическом язвенном колите несовершенна, о чем свидетельствуют не только псевдополипы, но и характер новообразованной слизистой оболочки в участках эпителизации язв: полноценные крипты не образуются, бокаловидные клетки единичны. Снижение регенераторной способности эпителия выражается в малом содержании ДНК и снижении митотического индекса эпителия [FestaV., 1985]. При этом отмечают, что происходят ускорение миграции клеток, расширение зоны пролиферации по направлению к верхним отделам крипт [АруинЛ. И., 1987; Seratini P. et al, 1981 ]. В эпителии атрофированной слизистой оболочки часто наблюдаются явления дисплазии (рис. 81) различной степени выраженности [Morson В. С, 1979], которая объясняет развитие рака у отдельных больных неспецифическим язвенным колитом. Тяжелую дисплазию расценивают как маркер рака [Biasco G. et al., 1984; Wierchowski W. et al, 1984]. Установлено, что развитие и степень выраженности дисплазии находятся в прямой зависимости от давности заболевания. Так, тяжелую дисплазию выявляют через 20 лет от начала заболевания у 7% больных, а через 37 лет - у 20% [Riddel R., 1984]. W.O.Dobbins (1984) показал, что средняя продолжительность неспецифического язвенного колита до развития рака равна 18,1 года.
Болезнь Крона может развиться в любом отделе желудочно-кишечного тракта, начиная с полости рта и заканчивая задним проходом, а нередко и кожей перианальной области [Федоров В. Д., Дульцев Ю. В., 1984]. Анатомические формы болезни крайне разнообразны: процесс может быть строго локальным (илеит, колит, анальная, аппендикулярная, желудочная формы) либо в виде соче-танного поражения различных отделов желудочно-кишечного тракта (илеоколит и т.д.). Однако наиболее часто поражаются тонкая (50-60%) и толстая кишка (10-17%) изолированно или одновременно (17-40%) [Федоров В. Д., Левитан М. X., 1982].
При хронической форме болезни
При хронической форме болезни в слизистой оболочке преобладают репаративно-склеротические процессы. Язвы подвергаются гранулированию и рубцеванию. Кишка грубо деформирована, нередко значительно укорочена. Стенка ее утолщена за счет гипертрофии мышечной оболочки, просвет неравномерно сужен. Однако укорочение и сужение кишки потенциально обратимы [Юхвидова Ж. М., 1969; Watson W., 1972; Morson В. С. и Dawson J. А. Р., 1979]. Слизистая оболочка кишки резко сглажена, белесого вида, с многочисленными псевдополипами: гранулематозными и аденоматозными, которые развиваются в результате репара-тивной регенерации эпителия вокруг язв и рубцов. Обилие псевдополипов иногда имитирует картину диффузного полипоза [Левитан М. X. и др., 1980], а некоторыми авторами [Food M. et al, 1979] расценивается как полиповидная реакция кишки. Часть язврубцуется, при этом образуются грубые, обширные, неправильной формы рубцовые поля. Полной эпителизации язв, как правило, не наступает.
В начальной стадии заболевания
Гистологически в начальной стадии заболевания в кишке преобладают воспалительные изменения. Инфильтрат состоит в основном из лимфоцитов с примесью полинуклеарных лейкоцитов, плазматических клеток, эозинофилов, располагается в собственной пластинке слизистой оболочки, не проникая в подслизистый слой. Выражены гиперемия микрососудов, в основном венул и капилляров, отек стромы, умеренная гиперплазия лимфоидных фолликулов.
Затем в инфильтрате накапливаются полиморфно-ядерные лейкоциты, они по периваскулярному пространству проникают в толщу стенки кишки, через покровный эпителий путем лейкопедеза в просвет кишки, а через эпителий крипт - в просвет последних. Развивается криптит, при этом облитерируются дистальные отделы кишечных крипт (либеркюновы железы), количество слущенного эпителия и лейкоцитов резко увеличивается, формируется крипт-абсцесс. В области дна крипт-абсцессы вскрываются, содержимое прорывается в подслизистую основу и формируется язва. Деструктивные процессы при острой форме неспецифического язвенного колита доминируют: при вскрытии одиночных крипт-абсцессов образуются многочисленные мелкие язвы, образование крупных язв происходит, если вскрываются слившиеся крипт-абсцессы, а воспаление со слизистой оболочки переходит на подслизистую основу. В дне язв обширные очаги некроза, нередко интрамуральные кровоизлияния, сосуды с явлениями фиб-риноидного некроза стенки; в просвете многих сосудов - свежие и организованные тромбы. В части язв дно выстлано грануляционной тканью, диффузно инфильтрированной лимфоцитами, плазмоцита-ми, небольшим количеством нейтрофильных лейкоцитов, эозино-филов.
В деструктивный процесс вовлекается межмышечное нервное сплетение, где наблюдают картину сегментарного токсического аган-глиоза [Когой Т. Ф., Юдин И. Ю., 1972; Левитан М. X. и др., 1980].
Острая форма
При этой форме складки слизистой оболочки значительно утолщены или, наоборот, сглажены, резко отечны, полнокровны, покрыты полупрозрачной слизью, гноевидными наложениями или тонким слоем фибрина. В слизистой оболочке видны многочисленные эрозии и язвы. Язвы расположены беспорядочно в отличие от болезни Крона, определенной ориентации их к просвету кишки не наблюдается. Язвы разных размеров, но чаще крупные, неправильной формы, с подрытыми нависающими краями. Даже крупные язвы обычно неглубокие, локализуются в слизистой оболочке; дном, как правило, служит подслизистая основа.
Нередко вместе с типичными язвами видны многочисленные эрозии в виде «червоточин», при этом слизистая оболочка напоминает фетр, изъеденный молью.
В начальных стадиях эрозий и язв может и не быть, поэтому говорят о существовании своеобразной формы «язвенного колита без язв», при которой изменения слизистой оболочки минимальны, язвы отсутствуют (или единичны), а клинические проявления выражены настолько тяжело, что заболевание не поддается консервативной терапии и требует оперативного вмешательства. М. X. Левитан и соавт. (1980) не исключают, что в подобных случаях имеет место особая форма воспаления толстой кишки, выходящая за рамки неспецифического язвенного колита.
Характерным признаком острой формы язвенного колита являются псевдополипы: в слизистой оболочке наряду с язвами видны иногда единичные, иногда множественные, сталактитового характера выбухания от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, которые зачастую напоминают истинные железистые полипы. Однако тело и ножка в них не различаются. Эти образования являются островками сохранившейся между язвами слизистой оболочки (бахромчатые псевдополипы) или в избытке разрастающейся грануляционной тканью (гранулематозные псевдополипы) в участках заживающих (гранулирующих) язв.
Иногда язвы проникают глубоко в стенку кишки, при этом между подслизистым слоем и мышечной оболочкой образуются карманы, слизистая оболочка отторгается и внутренняя поверхность толстой кишки представляет сплошную язву. При глубоких язвах и разрушениях мышечной оболочки стенка кишки истончается (до 1 мм и даже меньше), напоминая папиросную бумагу, просвет поврежденной кишки резко расширяется. Подобные изменения принято называть токсической дилатацией и расценивать как осложнение в отличие от своеобразной формы течения этого заболевания, называемой токсическим мегаколоном [Калитеевский П. Ф., 1987]. В истонченной стенке возможны многочисленные микроперфорации, однако более характерным осложнением являются единичные перфорации при тяжелом течении заболевания и развитии глубоких язв.
Неспецифический язвенный колит
Патологический процесс при неспецифическом язвенном колите всегда начинается в прямой кишке [Morson В. С, 1979] и в редких случаях ограничивается только этим отделом толстой кишки (проктит). Как правило, воспаление постепенно распространяется в проксимальном направлении, захватывая прилежащие отделы сигмовидной (проктосигмоидит), затем ободочной кишки (левосторонний колит) и из относительно изолированного превращается в тотальный колит. Иногда в воспалительный процесс вовлекается дистальный отдел подвздошной кишки.
Морфологические изменения при неспецифическом язвенном колите зависят от характера течения заболевания. Выделяют острую (в том числе молниеносную) и хроническую (рецидивирующую или непрерывного течения) форму.
Осложнения хронического аппендицита
При рубцовой облитерации проксимального отдела отростка в дистальном его отделе накапливается секрет в результате продолжающейся продукции его железами слизистой оболочки. Образующееся колбовидное или шаровидное вздутие заполняется серозной жидкостью (водянка отростка) или слизистым секретом (мукоцелё). Иногда слизь в просвете этой кисты образует мелкие шарики, напоминающие вареное саго (миксоглобулез). Слизистая ретенционная киста изредка прорывается в брюшную полость, при этом слизь и продуцирующие ее клетки имплантируются на брюшине (псевдомиксома).