Гастроэнтерология

Изолированный амилоидоз поджелудочной железы

admin — Sun, 14 Mar 2010 10:26:01 +0000

Изолированный амилоидоз островков поджелудочной железы (ИАОПЖ) - одна из наиболее распространенных и хорошо изученных форм эндокринного амилоидоза (APUD-амилоидоза). Он выявляется в инсулинпродуцирующих опухолях и более чем у 90% больных только с инсулиннезависимым диабетом, причем чаще у лиц пожилого возраста. Поэтому ИАОПЖ является и одной из форм старческого локального амилоидоза, встречаясь среди последних в 24,5% случаев [Серов В. В., Зыкова Л. Д., 1987; Зыкова Л. Д., 1989].
Следует иметь в виду, что ИАОПЖ не единственное проявление поражений поджелудочной железы при амилоидозе. Ее сосуды поражаются при всех системных (генерализованных) формах: AL (первичный амилоидоз), АА (вторичный амилоидоз), FAP (наследственный амилоидоз, семейная амилоидная нейропатия), ASCi (системный старческий амилоидоз). При этих формах вовлекаются преимущественно артерии различного калибра. Эти поражения в подавляющем большинстве случаев не ведут к нарушениям функций поджелудочной железы. В тех случаях, когда амилоидоз артерий, особенно мелких, резко выражен, возможны атрофия и липоматоз поджелудочной железы с нарушением ее экзокринной функции. При ИАОПЖ речь идет о выпадении эндокринной функции железы.
Начало изучению ИАОПЖ положили работы Е. L Opie. В 1901 г. он описал у больного сахарным диабетом замещение панкреатических островков однородным гомогенным веществом, которое ошибочно считал гиалином. Через 40 лет N. Gellerstedt доказал амилоидную природу этих изменений. В 1970 г. P. Lacy включил ИАОПЖ в группу старческого амилоидоза. В отечественной литературе первое описание ИАОПЖ принадлежит В. В. Серову и Т. Н. Ганзен в 1985 г.
Большинство исследователей признают решающую роль В-клеток в построении островкового амилоида. До недавнего времени считали островковый амилоид производным инсулина или инсулиновых /? -цепей. В 1986-1987 гг. островковый амилоидный пептид был выделен в чистом виде из амилоида инсулиномы, а затем и из островкового амилоида при инсулиннезависимом диабете. Биохимический анализ его показал, что пептид состоит из 37 аминокислот, а по аминокислотной последовательности на 46% идентичен человеческому нейропептиду: кальцитонингенсвязанному пептиду-2 (КГСП-2) и КГСП-1 (название пептидов показывает, что они являются продуктом того же гена, что и кальцитонин). После того, как было установлено, что островковый амилоидный пептид обладает гормональной активностью и содержится в островковом аппарате не только при инсулиннезависимом диабете, но и в норме, он был переименован в амилин [Cooper G. et al., 1987; Westermark P. et al., 1987]. Ген амилина у человека обнаружен в 12-й хромосоме (ген инсулина - в 11-й хромосоме) и имеет эволюционную общность с геном КГСП-1 и КГСП-2.
Иммуногистохимически амилин обнаруживается в островковых В-клетках в тех же секреторных гранулах, что и инсулин, присутствует в достаточно больших количествах в крови больных инсу-линнезависимым диабетом. При этом выявляется корреляция между активной массой В-клеток и возможностью выделять амилин под воздействием фармакологических агентов [Cooper G. et al, 1989]. У лиц пожилого и старческого возраста образование амилоида в панкреатических островках связано, вероятно, с высокой локальной концентрацией амилина, а не с повреждением его первичной структуры.
Амилоид панкреатических островков имеет некоторые особенности: он не содержит тирозина и триптофана, не реагирует с сыворотками к фибриллярным белкам амилоида (АА, AL, ASGi, FAP), но плазменный компонент его тот же, что и у других типов амилоида [Зыкова Л. Д. и др., 1988]. При электронной микроскопии амилоидные фибриллы обнаруживаются в тесном контакте с В-клетками на их цитомембране или интрацеллюлярно.
Степень ИАОПЖ колеблется в широких пределах - от минимальных отложений в виде небольших бляшек вдоль капилляров, чаще по периферии панкреатических островков, до выраженного амилоидоза, когда замещается почти вся ткань островков [Зыкова Л. Д., 1989; Westermark P. et al., 1986].

Клиника ИАОПЖ

admin — Sun, 14 Feb 2010 10:26:18 +0000

Клиника ИАОПЖ типична: примерно у 70% больных развивается инсулиннезависимый сахарный диабет, причем отмечается зависимость тяжести диабета от степени амилоидоза панкреатических островков, что подтверждается морфометрическим исследованием [Зыкова Л. Д., 1989 ]. В связи с этим дискуссию о взаимоотношениях сахарного диабета и ИАОПЖ (что первично, а что вторично) можно считать законченной - речь идет не о диабетическом амилоидозе панкреатических островков, а об амилоидном диабете. Диагноз ИАОПЖ, к сожалению, посмертный, хотя достижения современной медицинской инструментальной техники и молекулярной биологии могли бы сделать его и прижизненным.
Особого внимания заслуживает ИАОПЖ как проблема возраста. Следует утвердиться в том, что старческий диабет - это диабет амилоидный. О правомочности такого утверждения свидетельствует тот факт, что после 60 лет по мере старения частота ИАОПЖ возрастает, достигая пика после 80 лет, особенно у женщин. Клинические проявления диабета встречаются при этом в 66,6% случаев. Поэтому ИАОПЖ и становится одним из слагаемых тетрады Шварца как проявления полиорганного старческого амилоидоза - сердца, сосудов, панкреатических островков и головного мозга. Однако тетрада Шварца встречается довольно редко (в 5,5% вскрытий лиц пожилого и старческого возраста). Значительно чаще у них ИАОПЖ сочетается либо с изолированным амилоидозом предсердий и старческим амилоидозом аорты, либо со старческим церебральным ами-лоидозом и старческим амилоидозом глаза [Серов В. В., 1994].
Таким образом, ИАОПЖ в подавляющем большинстве случаев является гериатрической и геронтологической проблемой.

Макроскопические изменения при любой локализации болезни Крона

admin — Thu, 14 Jan 2010 12:55:52 +0000

Макроскопические изменения при любой локализации болезни Крона в основном одинаковы. Воспалительный процесс начинается в подслизистом слое и распространяется на все слои стенки. В месте поражения стенка кишки утолщена, плотна на ощупь; по внешнему виду ее в зависимости от протяженности процесса сравнивают со «шлангом» или «чемоданной ручкой». Такие участки особенно часто обнаруживают в тощей и подвздошной кишке. Размеры очагов поражения от 8-15 см до 1,5-2 м [Левитан М. X и др., 1974].
Иногда участки поражения невелики, но сужение просвета настолько значительно, что клинически это проявляется частичной кишечной непроходимостью.
Крайне редко поражение бывает изолированным. В основном процесс многоочаговый и распространяется «подобно прыжкам кенгуру»: очаги изъязвления (они всегда имеют четкие макро- и микроскопические границы) чередуются с участками совершенно неизмененной сохранной слизистой оболочки кишки. Этот признак весьма характерен для болезни Крона и уже по макроскопической картине позволяет исключить неспецифический язвенный колит.
Внешний вид язв слизистой оболочки кишки весьма характерен: они длинные, узкие, с ровными краями, глубокие, нередко проникающие до серозной оболочки и даже в окружающую клетчатку. Язвы параллельными рядами тянутся вдоль оси кишки, напоминая «следы граблей» [Ross К., 1965]. Одновременно образуются щеле-видные язвы, глубокие, как ножевые раны, расположенные в поперечном направлении. Островки отечной слизистой оболочки, заключенные между пересекающимися язвами-трещинами, по образному выражению Крона (1958), напоминают «булыжную мостовую».

Щелевидные язвы

admin — Mon, 14 Dec 2009 12:56:28 +0000

Щелевидные язвы, проникающие через все слои стенки кишки, иногда формируют интрамуральные абсцессы, но чаще они способствуют образованию спаек и свищей между петлями кишок и соседними органами (мочевой и желчный пузырь, влагалище), в отдельных случаях возникают наружные свищи. На серозной оболочке пораженной кишки, помимо спаек, возможны наложения фибрина, изредка обнаруживаются мелкие белесоватого цвета бугорки, напоминающие туберкулезные.
Анальные поражения при болезни Крона включают различные свищи, трещины и язвы в этой области. Язвы иногда распространяются на соседние области, захватывая кожу мошонки, или вульвы, паховых складок.
Лимфатические узлы обычно вовлекаются в процесс при поражении терминального отдела подвздошной кишки и червеобразного отростка, в илеоцекальной области отмечают крупные, мягкоэла-стичные узлы, на разрезе беловато-розового цвета. При толстокишечной форме заболевания лимфатические узлы обычно не увеличены. В отдельных случаях выявляют утолщение и склероз брыжейки соответственно пораженным участкам кишки.
Микроскопические изменения разнообразны. Наиболее характерный микроскопический признак заболевания - неспецифический гранулематоз. Недаром из многочисленных наименований болезни Крона в литературе наиболее широко используется термин «грану-лематозный энтерит» («колит», «энтероколит»). Во всех слоях стенки кишки развивается продуктивное воспаление с формированием гранулем, состоящих в основном из эпителиоидных клеток (рис. 82), иногда с гигантскими клетками типа Пирогова - Лангханса. Гранулемы не содержат очагов казеозного некроза, в них никогда не выявляли туберкулезных микобактерий. Больше эти гранулемы напоминают гранулемы при саркоидозе, но в отличие от последних они меньших размеров, не имеют четких границ, а в гигантских клетках содержится меньшее количество ядер [Левитан М. X. и др., 1974].
Помимо кишки, саркоидоподобные гранулемы находят иногда в регионарных лимфатических узлах, в краях колостом, в биоптатах кожи, иссеченных из язв анальной области. Существенно, что зависимости между размером лимфатических узлов и частотой обнаружения в них гранулем не существует. По мнению всех исследователей, гранулематоз при болезни Крона отмечается лишь в половине наблюдений. При этом гранулемы чаще всего бывают единичными, поэтому для их обнаружения требуются исследование большого количества кусочков и приготовление серийных срезов.

Диффузная воспалительная инфильтрация

admin — Sat, 14 Nov 2009 12:56:59 +0000

Не менее типична для болезни Крона диффузная воспалительная инфильтрация стенки кишки. Воспаление начинается в подслизистой основе, по соединительнотканным прослойкам распространяется на мышечную оболочку и субсерозный слой, а затем по периваскулярному пространству переходит на клетчатку брыжейки. Слизистая оболочка вовлекается в процесс в меньшей степени при болезни Крона, чем при неспецифическом язвенном колите. В инфильтрате преобладают лимфоциты, значительная часть которых принадлежит к популяции Т-системы. Небольшую часть клеток составляют плазмоциты и полиморфно-ядерные лейкоциты. Характерной особенностью инфильтрата является образование мелких скоплений из лимфоцитов, напоминающих лимфоидные фолликулы без центров размножения. Иногда новообразованные фолликулы довольно крупные, и в них видны светлые центры роста.
Z. Maratka и соавт. (1968) предлагают лимфоидно-клеточные скопления называть «неполными гранулемами» в отличие от вышеописанных, содержащих гигантские клетки, с чем трудно согласиться, так как термин «гранулема» закреплен лишь за клеточной популяцией моноцитарных фагоцитов. Саркоидоподобные гранулемы и лимфоидно-клеточные скопления особенно часто располагаются по ходу лимфатических сосудов (гранулематозный и гигантоклеточ-ный лимфангит), но не ведут к поражению лимфатических дренажей.

Поверхности язвы

admin — Wed, 14 Oct 2009 12:57:14 +0000

Описанные выше язвы-трещины при гистологическом исследовании обычно оказываются глубокими, проникающими в мышечную оболочку, субсерозный слой и даже в подлежащую клетчатку. В. С. Morson (1964) считает, что эти язвы при отсутствии саркоидоподобных гранулем - главный признак болезни Крона. Поверхности язвы покрыты тонким слоем фибрина, под которым располагаются некротические массы, инфильтрированные нейтро-филами, лимфоцитами, эозинофилами, макрофагами, и грануляционная ткань. Изредка в стенке кишки по ходу инфильтрата выявляют абсцессы, но не связанные с язвами. Регенераторные изменения эпителия в краях язв выражены крайне слабо. Артерии и вены в стенке кишки, как правило, не изменены, отмечается лишь умеренная гиперемия ткани.
«Шланговое» утолщение стенки кишки, как показало гистологическое исследование, обусловлено отеком подслизистого слоя и выраженной гипертрофией мышечной оболочки стенки кишки. Слизистая оболочка кишки вне очагов изъязвления характеризуется снижением секреции бокаловидных клеток, деформацией крипт и в редких случаях наличием крипт-абсцессов.
При длительном течении болезни Крона описанные выше воспалительно-деструктивные изменения выражены слабо, преобладают процессы склероза, гиалиноза и выраженная рубцовая деформация стенки.

Среди антибактериальных препаратов

admin — Mon, 14 Sep 2009 10:04:50 +0000

Среди антибактериальных препаратов, на фоне которых в отдельных случаях возникал острый панкреатит, упоминаются ри-фампицин, тетрациклин, некоторые сульфаниламидные лекарственные средства. Повреждения поджелудочной железы, вплоть до острого панкреатита и панкреонекроза, описаны при лечении салицилатами, индометацином, парацетамолом, иммунодепрессан-тами (азатиоприн и др.), мепробоматом, клофелином и многими другими.
Таким образом, многие лекарственные препараты способны оказывать побочное повреждающее действие на поджелудочную железу. Однако наиболее часто этот побочный эффект встречается при лечении препаратами коры надпочечника и их аналогами, настолько часто, что о данном побочном эффекте («стероидный» панкреатит, «стероидный» диабет) даже обязательно указывается в информационных материалах по этим препаратам и в справочных руководствах [Машковский М. Д., 1993, и др.].
Все же, не подвергая сомнению возможность возникновения острого и хронического панкреатита при применении по поводу различных других заболеваний современных эффективных лекарственных препаратов, следует учитывать «предшествующий фон» — наличие в прошлом хронического панкреатита или эпизодов острого (или обострений хронического), наличие хронического холецистита или желчнокаменной болезни, как известно, часто сочетающихся с воспалительными заболеваниями пожелудочной железы, алкоголизм и некоторые другие моменты. Так что необходимо в каждом конкретном случае непосредственно не связывать, возможно, совсем независимые явления: 1) прием тех или иных лекарств и возникновение хронического панкреатита вследствие других причин; 2) провоцирование лекарством обострения уже имеющегося заболевания; 3) воздействие лекарства на неповрежденную поджелудочную железу непосредственно либо вследствие аллергической реакции, или индивидуальной его непереносимости, при которой «наиболее слабым» органом в плане повреждающего воздействия определенных экзогенных токсических факторов является именно пожелудочная железа. Возможно, это обусловлено определенной наследственной предрасположенностью, генетически обусловленным дефектом тех или иных клеточных систем. Нужно также иметь в виду, что некоторые заболевания, в частности ревматической группы (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, ревматизм, узелковый периартериит и др.), которые чаще всего лечатся кор-тикостероидными гормонами, уже по своей природе имеют системный характер с поражением многих органов, в том числе и поджелудочной железы. Поэтому относить все случаи острого панкреатита, возникшего в период медикаментозной терапии этих (и многих других) заболеваний, как результат лекарственной терапии вряд ли правомочно.

Механизмы возникновения геморрагического панкреатита у больных

admin — Fri, 14 Aug 2009 10:05:10 +0000

Сложно судить о механизмах возникновения геморрагического панкреатита у больных, получающих иммунодепрессивные препараты после трансплантации почки: в каких случаях возникновение панкрсонекроза связано с этой весьма тяжелой операцией, а в каких — с лекарственными препаратами?
Следует иметь в виду, что лекарства, в частности стероидные гормоны (и некоторые другие препараты), которые хорошо переносились в прошлом, при новом назначении могут внезапно, буквально через несколько минут, вызвать тяжелый панкреонекроз [Baor H., Wolff D., 1957], в этом и подобных случаях, несомненно, прослеживается аллергический генез поражения поджелудочной железы. Нужно отметить, что в медицинской литературе авторами, как правило, описываются лишь единичные наблюдения лекарственных панкреатитов, по которым трудно делать обобщения относительно конкретных механизмов развития лекарственных панкреатитов; этот вопрос ввиду своей важности нуждается в специальных исследованиях.

Клиника, диагностика геморрагического панкреатита

admin — Tue, 14 Jul 2009 10:05:43 +0000

Клиническая картина в наиболее типичных случаях весьма яркая: сразу вслед за приемом (или введением) лекарственного препарата возникают резкие боли в эпигастральной области и в зоне левого подреберья. Нередко отмечаются также и другие проявления лекарственной аллергии или токсикоаллергические поражения других органов. Лекарственное повреждение поджелудочной железы в этих случаях обычно протекает по типу острого некротического (геморрагического) панкреатита. Многие авторы указывают на быстро возникающую гиперферментемию (повышение содержания в сыворотке крови ферментов пожелудочной железы) и высокую амилазурию. В других случаях патологический процесс в поджелудочной железе в ответ на прием или введение лекарств развивается более постепенно и по своим клиническим проявлениям и течению напоминает подострый или хронический панкреатит.
Очень важным признаком, подтверждающим именно лекарственное поражение поджелудочной железы, на который указывают некоторые авторы, является быстрое стихание признаков поражения железы при отмене лекарственного препарата и вновь возникновение их после повторного назначения.

Лечение, профилактика геморрагического панкреатита

admin — Sun, 14 Jun 2009 10:05:56 +0000

В тяжелых случаях обязательна госпитализация. Если имеется уверенность или даже просто подозрение, что поражение поджелудочной железы как-то связано с приемом (или парентеральным введением) какого-то лекарства, его нужно немедленно отменить. Лечение лекарственных поражений поджелудочной железы проводится по общим принципам лечения острого и хронического панкреатита (в зависимости от остроты процесса); при наличии аллергической реакции - соответствующая терапия.
В профилактике лекарственных поражений поджелудочной железы большое значение имеют тщательно собранный аллергологи-ческий и «лекарственный» анамнез, тщательный постепенный контроль за проведением медикаментозной терапии, ее эффективность и своевременное выявление возможных побочных явлений, в частности первых признаков поражения поджелудочной железы.