Множественный эндокринный аденоматоз
Рубрика: Опухоли поджелудочной железы.
Гормонально-активная опухоль поджелудочной железы может быть одним из проявлений множественного эндокринного аденома-тоза (МЭА) или множественной эндокринной неоплазии (МЭН). МЭА - относительно редкое наследственное заболевание. Оно представляет собой множественные гормонсекретирующие опухоли эндокринных органов в различных сочетаниях. Выделяют разновидности синдрома МЭА: МЭА-I, или синдром Вермера, МЭА-П, в котором в свою очередь различают МЭА-ПА, или синдром Сиппла, и МЭА-ПБ, или МЭА-Ш, или синдром Горнлина.
P. Wermer в 1954 г. описал случаи семейного развития опухолей одновременно гипофиза, пара щитовидных желез, инсулоцитов. В последующем было установлено и поражение других эндокринных органов. Типичными для синдрома считаются опухоли паращитовидных желез (90%), поджелудочной железы (80%), гипофиза (65%), коркового вещества надпочечников (25%) и щитовидной железы (20%).
Заболевание наблюдается с одинаковой частотой у лиц обоего пола. Оно встречается в любом возрасте начиная с 10 лет. Отмечено аутосомно-рецессивное наследование с высокой степенью пенетран-тности и вариабельной экспрессивностью.
Клиническая картина зависит от локализации опухолей и функционального состояния пораженных эндокринных желез. Наиболее часто встречается симптоматика гиперпаратиреоидизма с его осложнениями, например фатальным множественным тромбозом. Опухоли щитовидной железы при МЭА-I никогда не бывают С-клеточного происхождения в отличие от синдрома МЭА-П.
Функционально активные аденомы инсулоцитов поджелудочной железы могут быть представлены опухолью любого типа из рассмотренных выше. Чаще это гастринома либо инсулинома, реже -випома и др. В ряде случаев определяется не опухоль, а островковая гиперплазия или микроаденоматоз. Клинические проявления в связи с этим чрезвычайно вариабельны.
Из апудом гипофиза преобладают пролактиномы, хотя встречаются аденомы, секретирующие АКТГ, СТГ или их комбинацию. Опухоли чаще доброкачественные. Злокачественные апудомы наиболее часто наблюдаются в поджелудочной железе. Но и злокачественные опухоли нередко растут медленно.
Для синдрома МЭА-ПА характерна триада поражений: медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома надпочечников (опухоли обоих органов, как правило, двусторонние), аденома или гиперплазия околощитовидных желез. Апудомы двух из указанных органов либо двустороннюю феохромоцитому относят также к этому типу синдрома. Медуллярная карцинома щитовидной железы может секретировать не только кальцитонин, но также серотонин, про-стагландины, ВИП. В этих случаях наблюдается клиническая картина, сходная с проявлениями при випоме, карциноиде. Но опухоль поджелудочной железы в сочетании с апудомами других органов относят к МЭА-1.
МЭА-ПБ (или МЭА-Ш) представляет сочетание медуллярного рака щитовидной железы, двусторонней феохромоцитомы, множественного нейроматоза слизистых оболочек с марфаноподобной структурой тела и нередко с нарушениями со стороны кишечника (мегаколон, дивертикулез, рецидивирующие поносы). Множественные невромы слизистых оболочек возникают уже в раннем детстве, иногда к моменту рождения. Их топография различна, но преимущественно поражаются слизистая оболочка губ и конъюнктива. Рак щитовидной железы при МЭА-ПБ возникает рано (средний возраст при диагностике его 19,5 лет) и протекает особенно злокачественно. Опухоль часто мультицентрична. К моменту ее распознавания, как правило, уже имеются метастазы. Заболевание во многих случаях возникает как следствие спонтанной мутации.
Встречаются МЭА смешанного типа, когда признаки, традиционно рассматриваемые как присущие различным типам синдрома, встречаются одновременно у одного больного (например, двусторонняя феох-ромоцитома и аденома инсулоцитов поджелудочной железы).
Гормонально-активные опухоли
Рубрика: Методы исследования поджелудочной железы.
Гормонально-активные опухоли представлены преимущественно доброкачественными опухолями, относящимися морфологически к карциноидам, а по клеточной принадлежности - к APUD-системе. Трудности в диагностике апудом связаны с рядом факторов. Нередко опухоли имеют микроскопические размеры, характеризуются микроаденоматозом, гиперплазией клеток (инсуло-цитов, А-клеток; гастриноцитов и др.) - последние удается распознать лишь с помощью иммуноморфологических исследований образцов ткани железы. Расположение апудом вариабельно; нередки эктопии с локализацией этих опухолей в других органах.
При выявлении какого-либо из многочисленных синдромов гиперпродукции гастроинтестинальных гормонов проводят радиоиммунный анализ периферической крови с определением уровня соответствующих гормонов. Но возможности данного исследования ограничены из-за сильного разведения гормона в периферической крови, фазового характера экскреции гормонов, зависимости их уровня от многих причин (состояние печени, поджелудочной железы, содержания аминокислот крови и др.). Поэтому применяют комплекс лучевых методов. На первом этапе целесообразны УЗИ и КТ, чтобы обнаружить опухоль в поджелудочной железе и уточнить ее топографию. Для этой же цели прибегают к целиакографии. Эти методы дают возможность выявить опухолевый узел размерами не менее 2-3 см. На ангиограммах для инсуломы типичен округлый ограниченный участок гиперваскуляризации в виде густой сети мелких извитых сосудов. В паренхиматозной фазе формируется интенсивная тень, которая прослеживается на ангиограммах в течение 10-12 с после окончания инъекции. Кроме того, целиакография дает важные сведения о положении воротной вены. В случае синдрома Золлин-гера-Эллисона дополнительные данные доставляет рентгенологическое исследование пищеварительного тракта. Отмечаются ускоренное опорожнение желудка, утолщение складок слизистой оболочки в нем, гипертрофия дуоденальных (бруннеровых) желез в луковице (зернистость ее рельефа), изъязвления в желудке и двенадцатиперстной кишке. Особенно показательны атипично расположенные изъязвления - в дистальных частях двенадцатиперстной кишки.
На следующем этапе осуществляют чрескожную чреспеченочную катетеризацию воротной вены и вен поджелудочной железы для обнаружения очага гиперпродукции гормона в железе или окружающих структурах. Производят заборы крови из воротной вены и ее крупных притоков. Затем последовательно зондируют вены хвоста, тела и головки железы, проводят контрольную флебографию и новые заборы крови. При этом используют провоцирующие тесты, стимулирующие выброс гормона. При инсуломах с целью стимуляции вводят инсулин внутривенно или раствор глюкозы в чревный ствол. При гастриномах выброс гастрина вызывают введением растворов солей кальция в чревный ствол, при глюкагономе - гидролизатов белков. Выброс тахикининов при карциноиде провоцируют приемом внутрь алкоголя. Критериями апудомы являются гиперпродукция гормона, т. е. повышение содержания его в той или иной вене поджелудочной железы в 2-15 раз и более, а также выраженная реакция на тест стимуляции. Радиоиммунный анализ полученных порций крови позволяет констатировать наличие апудомы даже микроскопических размеров, что оправдывает хирургическое вмешательство даже при отсутствии видимой опухоли на компьютерных томограммах и при артериографии. При подозрении на метастазы гормонально-активной опухоли в печень заборы крови производят из печеночных вен.