Клиника ИАОПЖ
Клиника ИАОПЖ типична: примерно у 70% больных развивается инсулиннезависимый сахарный диабет, причем отмечается зависимость тяжести диабета от степени амилоидоза панкреатических островков, что подтверждается морфометрическим исследованием [Зыкова Л. Д., 1989 ]. В связи с этим дискуссию о взаимоотношениях сахарного диабета и ИАОПЖ (что первично, а что вторично) можно считать законченной - речь идет не о диабетическом амилоидозе панкреатических островков, а об амилоидном диабете. Диагноз ИАОПЖ, к сожалению, посмертный, хотя достижения современной медицинской инструментальной техники и молекулярной биологии могли бы сделать его и прижизненным.
Особого внимания заслуживает ИАОПЖ как проблема возраста. Следует утвердиться в том, что старческий диабет - это диабет амилоидный. О правомочности такого утверждения свидетельствует тот факт, что после 60 лет по мере старения частота ИАОПЖ возрастает, достигая пика после 80 лет, особенно у женщин. Клинические проявления диабета встречаются при этом в 66,6% случаев. Поэтому ИАОПЖ и становится одним из слагаемых тетрады Шварца как проявления полиорганного старческого амилоидоза - сердца, сосудов, панкреатических островков и головного мозга. Однако тетрада Шварца встречается довольно редко (в 5,5% вскрытий лиц пожилого и старческого возраста). Значительно чаще у них ИАОПЖ сочетается либо с изолированным амилоидозом предсердий и старческим амилоидозом аорты, либо со старческим церебральным ами-лоидозом и старческим амилоидозом глаза [Серов В. В., 1994].
Таким образом, ИАОПЖ в подавляющем большинстве случаев является гериатрической и геронтологической проблемой.
Щелевидные язвы
Щелевидные язвы, проникающие через все слои стенки кишки, иногда формируют интрамуральные абсцессы, но чаще они способствуют образованию спаек и свищей между петлями кишок и соседними органами (мочевой и желчный пузырь, влагалище), в отдельных случаях возникают наружные свищи. На серозной оболочке пораженной кишки, помимо спаек, возможны наложения фибрина, изредка обнаруживаются мелкие белесоватого цвета бугорки, напоминающие туберкулезные.
Анальные поражения при болезни Крона включают различные свищи, трещины и язвы в этой области. Язвы иногда распространяются на соседние области, захватывая кожу мошонки, или вульвы, паховых складок.
Лимфатические узлы обычно вовлекаются в процесс при поражении терминального отдела подвздошной кишки и червеобразного отростка, в илеоцекальной области отмечают крупные, мягкоэла-стичные узлы, на разрезе беловато-розового цвета. При толстокишечной форме заболевания лимфатические узлы обычно не увеличены. В отдельных случаях выявляют утолщение и склероз брыжейки соответственно пораженным участкам кишки.
Микроскопические изменения разнообразны. Наиболее характерный микроскопический признак заболевания - неспецифический гранулематоз. Недаром из многочисленных наименований болезни Крона в литературе наиболее широко используется термин «грану-лематозный энтерит» («колит», «энтероколит»). Во всех слоях стенки кишки развивается продуктивное воспаление с формированием гранулем, состоящих в основном из эпителиоидных клеток (рис. 82), иногда с гигантскими клетками типа Пирогова - Лангханса. Гранулемы не содержат очагов казеозного некроза, в них никогда не выявляли туберкулезных микобактерий. Больше эти гранулемы напоминают гранулемы при саркоидозе, но в отличие от последних они меньших размеров, не имеют четких границ, а в гигантских клетках содержится меньшее количество ядер [Левитан М. X. и др., 1974].
Помимо кишки, саркоидоподобные гранулемы находят иногда в регионарных лимфатических узлах, в краях колостом, в биоптатах кожи, иссеченных из язв анальной области. Существенно, что зависимости между размером лимфатических узлов и частотой обнаружения в них гранулем не существует. По мнению всех исследователей, гранулематоз при болезни Крона отмечается лишь в половине наблюдений. При этом гранулемы чаще всего бывают единичными, поэтому для их обнаружения требуются исследование большого количества кусочков и приготовление серийных срезов.
Поверхности язвы
Описанные выше язвы-трещины при гистологическом исследовании обычно оказываются глубокими, проникающими в мышечную оболочку, субсерозный слой и даже в подлежащую клетчатку. В. С. Morson (1964) считает, что эти язвы при отсутствии саркоидоподобных гранулем - главный признак болезни Крона. Поверхности язвы покрыты тонким слоем фибрина, под которым располагаются некротические массы, инфильтрированные нейтро-филами, лимфоцитами, эозинофилами, макрофагами, и грануляционная ткань. Изредка в стенке кишки по ходу инфильтрата выявляют абсцессы, но не связанные с язвами. Регенераторные изменения эпителия в краях язв выражены крайне слабо. Артерии и вены в стенке кишки, как правило, не изменены, отмечается лишь умеренная гиперемия ткани.
«Шланговое» утолщение стенки кишки, как показало гистологическое исследование, обусловлено отеком подслизистого слоя и выраженной гипертрофией мышечной оболочки стенки кишки. Слизистая оболочка кишки вне очагов изъязвления характеризуется снижением секреции бокаловидных клеток, деформацией крипт и в редких случаях наличием крипт-абсцессов.
При длительном течении болезни Крона описанные выше воспалительно-деструктивные изменения выражены слабо, преобладают процессы склероза, гиалиноза и выраженная рубцовая деформация стенки.
Диагностика МЭА
Рубрика: Опухоли поджелудочной железы.
Диагностика МЭА трудна из-за чрезвычайного разнообразия клинической картины в связи с возможностью разных комбинаций поражений. Общее диагностическое правило заключается в том, что при каждой гормонально-активной опухоли поджелудочной железы (а также других эндокринных органов) необходимо иметь в виду возможность развития МЭА и провести поиск соответствующих органных проявлений и исследование адекватных показателей (уровня кальция в крови, фосфора, оксипролина, паратгормона, тиреокаль-цитонина, глюкозы, катехоламинов и др.).
Из-за частых семейных случаев заболевания следует провести аналогичное обследование родственников больного.
Распознавание МЭА-I базируется на обнаружении гиперкальци-емии, повышения уровня паратгормона при наличии признаков одновременного поражения других эндокринных органов, в первую очередь поджелудочной железы.
В течение периода обследования, пока уточняются диагноз, локализация опухолей, их характер, наличие метастазов, проводят консервативное лечение. Оно направлено на уменьшение метаболических расстройств и других проявлений болезни (например, на уменьшение диареи при випоме, гипогликемии при инсулиноме, гипергликемии при глкжагономе, на подавление чрезмерной продукции желудком хлористоводородной кислоты при гастриноме). Выбор дальнейшего лечения зависит от локализации опухолей, функционального состояния эндокринных желез, развития метастазов, состояния больного. Соблюдается принцип этапности хирургического лечения. В первую очередь производят операцию по поводу опухоли, симптомы которой выходят на передний план. Так, если в картине заболевания преобладают тяжелые гипогликемические приступы, прежде всего удаляют инсулиному. Хирургическое вмешательство проводят в том же объеме, как при отдельной опухоли. Если ведущими являются проявления синдрома Золлингера - Эллисона, показаны преимущественно медикаментозные меры. При клинической картине синдрома Кушинга в рамках МЭА следует дифференцировать опухоль гипофиза или коркового вещества надпочечников от АКТГпродуцирующей эндокринной опухоли поджелудочной железы и провести оперативное лечение или соответствующую фармакотерапию. Если на передний план выходит симптоматика фео-хромоцитомы, то сначала производят адреналэктомию. Затем по показаниям осуществляется второе хирургическое вмешательство. При необходимости назначают цитостатические средства.
Диагностика
Рубрика: Основные клинические синдромы.
Диагноз ставят на основании оценки клинической картины болезни, определения в сыворотке крови содержания общего белка, белковых фракций, иммуноглобулинов, общих липидов, холестерина, калия, кальция, натрия, железа. При исследовании крови, помимо анемии, выявляют гипопротеинемию, гипохолестеринемию, гипокальциемию, гипоферремию, умеренную гипогликемию. Коп-рологическое исследование обнаруживает стеаторею, креаторею, амилорею (выявляют внеклеточный крахмал), повышенное выделение с калом непереваренных пищевых веществ. При дисахаридазной недостаточности снижается рН кала до 5,0 и ниже, тест на сахара в кале и моче положителен. При дефиците лактазы и непереносимости вследствие этого молока иногда можно обнаружить лак-тозурию.
В диагностике непереносимости дисахаридов помогают пробы с нагрузкой моно- и дисахаридами (глюкозой, D-ксилозой, сахарозой, лактозой) с последующим определением их в крови, кале, моче.
В диагностике глютеновой энтеропатии прежде всего учитывают эффективность безглютеновой диеты (не содержащей продукты из пшеницы, ржи, овса, ячменя), а в диагностике экссудативной ги-попротеинемической энтеропатии - суточную экскрецию белка с калом и мочой. Помогают диагностике и позволяют составить представление о степени нарушения всасывания различных продуктов кишечного гидролиза тесты на всасывание: кроме пробы с D-ксилозой, галактозой и другими сахаридами, применяют йодкалиевую пробу, исследования с нагрузкой железом, каротином. С этой целью используют также методы, основанные на применении веществ, меченных радионуклидами: альбумин, казеин, метионин, глицин, олеиновая кислота, витамин Bi2, фолиевая кислота и др. [Freeman H. J., Km Y. S., 1978; Johnson J. J., 1981; Walker W. A., 1981; Pedersen N. Т., 1985].
Известны и другие тесты: дыхательные, основанные на определении в выдыхаемом воздухе содержания изотопа после перо-рального или внутривенного введения веществ, меченных 14С, ^Н; еюноперфузии и др., которые описаны в литературе [Фролькис А. В., 1989; Парфенов А. И., 1985; CasparyW. F., 1975; Pedersen N. Т., 1985].
Клиническая картина недостаточности пристеночного пищеварения
Рубрика: Основные клинические синдромы.
Клиническая картина этой формы недостаточности характеризуется упорным поносом. Кал жидкий, обильный, пенистый.
В диагностике помогает копрологическое исследование, при котором обнаруживают снижение рН фекалий, увеличение в них содержания органических кислот. Природу кишечных расстройств окончательно можно выяснить, определив активность дисахаридаз в биоптатах слизистой оболочки кишечника и изучив гликемические кривые после нагрузки дисахаридом. При дефиците расщепляющей его дисахаридазы максимальное повышение ее содержания от исходного уровня не превышает 0,2-0,25 г/л, а гликемическая кривая выглядит плоской.
В основе лечения как генетически обусловленной (первичной), так и вторичной дисахаридазнои недостаточности лежит исключение из рациона (постоянное или временное) продуктов и блюд, содержащих непереносимый дисахарид. При вторичной недостаточности необходимо лечение основного заболевания, что может привести к восстановлению переносимости соответствующего дисахарида. В ряде случаев полезно назначение фаликора, фенобарбитала, неробола, фолиевой кислоты, которые стимулируют выработку кишечных ферментов.
К профилактическим мероприятиям при недостаточности пищеварения алиментарной природы следует прежде всего отнести сбалансированное рациональное питание, обеспечивающее физиологические потребности организма в пищевых веществах. Существенное значение имеет соответствующая кулинарная и технологическая обработка пищевых продуктов, которая позволяет сохранить витамины и другие питательные вещества, а также инактивировать или уничтожить вредные естественные компоненты (антивитамины, ингибиторы протеиназ и др.).
Профилактика диспепсий токсического происхождения основана на соблюдении гигиенических норм, касающихся как состава пищевых продуктов, так и предупреждения попадания в них чужеродных химических и биологических веществ.
При глютеновой энтеропатии
При глютеновой энтеропатии (нетропическая спру, спру-це-лиакия, целиакия взрослых, идиопатическая стеаторея) морфологические нарушения представлены различными видами повреждения слизистой оболоски тонкой кишки глиадином (фракцией глютена белка, содержащегося в злаках). Микроскопически, помимо гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки, обнаруживают значительное уменьшение числа бокаловидных клеток и резкое уменьшение содержания РНК в каемчатых эпителиоцитах. Характерным признаком является также значительное количество межэпителиальных лимфоцитов в ворсинках слизистой оболочки тонкой кишки, а также увеличение количества клеток, синтезирующих IgA, IgM, IgG. В ряде случаев нетропической спру микроскопически выявляют картину так называемого коллагенового колита.
Авторадиографическое исследование, по данным Л. И. Аруина и соавт. (1983), обнаруживает увеличение числа клеток в фазе синтеза ДНК, что свидетельствует об усилении пролиферации эпителия, и появление не полностью дифференцированных эпителиоцитов из генеративной зоны в ворсинках.
Таким образом, при глютеновой энтеропатии происходят глубокие сдвиги в процессах регенерации: ускоренное новообразование (усиленная пролиферация) и возникновение незрелых энтероцитов (нарушение дифференцировки) приводят к тому, что энтероциты не могут выполнять свои специфические функции [Аруин Л. И., 1987]. Изменения развиваются преимущественно в проксимальной части тонкой кишки, где непосредственно воздействует повреждающий агент глиадин в результате переваривания и всасывания глютена в этом отделе. Единственным методом диагностики заболевания является энтеробиопсия, притом обязательно повторная -до и после аглютеновой диеты. В биоптатах, помимо описанного выше, гистоферментохимическими реакциями можно обнаружить недостаточное содержание ферментов, расщепляющих глиадин-глу-таминилпролин- и глицилпролинпептидазы, у -глютаминилтранспеп-тидазу и пирролидонилпептидазу.
Методы исследования слизистой оболочки кишечника
Полученный при эндоскопическом исследовании биоптат и кусочки, вырезанные из операционного материала, исследуют световой микроскопией. При этом обычно используют гистологические методы окраски материала для получения обзорной картины. Для оценки секреторной функции кишечного эпителия применяют гистохимические методы выявления нейтральных (ШИК-реакция) и кислых (окраска альциановым синим) гликозаминогликанов. Материал из опухолей и полипов нередко окрашивают пикрофуксином по ван Гизону для выявления соединительнотканной стромы. В отдельных случаях для обнаружения липидов используется окраска Суданом III или IV. Окрашиваются срезы из нефиксированного материала. Учитывая малые размеры биоптатов, окраска представляет большие трудности. Изучение регенераторных процессов в эпителии требует использования реакции Фельгена (на ДНК) или окраски галлоцианином-хромовокислыми квасцами (на ДНК и РНК). При диагностике некоторых заболеваний гистоферментохимические методы помогают выявлять те или иные ферменты и судить об их активности. Так, например, при целиакии выявляют недостаточность специфических пептидаз, обеспечивающих процессы дезаминирования глиадина в кишке. При данной энтеропатии биопсия является единственным способом постановки диагноза. Причем биопсию обязательно проводят повторно - до и после аглиадиновой диеты.
Электронно-микроскопическое исследование в редких случаях позволяет поставить диагноз и проследить за самыми тонкими изменениями при болезни на ультраструктурном уровне.
С помощью морфометрических методов в некоторых случаях можно получить объективную информацию о состоянии слизистой оболочки кишки и подсчитать высоту и количество ворсинок, глубину и количество крипт, содержание каемчатых эпителиоцитов и бокаловидных клеток, межэпителиальных лимфоцитов, толщину слизистой оболочки, клетки инфильтра в строме и др. Морфометриче-ские методы объективизируют многие субъективные оценки.
Гистоавторадиография - метод, визуально оценивающий различную степень интенсивности биохимических процессов в клетках и в гастроэнтерологической практике, как правило, позволяющий наблюдать за динамикой митотического цикла. ^Н-тимидин, применяемый в гистоавторадиографии, участвует в синтезе ДНК, являясь ее предшественником, и помогает радиоавтографически проследить за синтезом ДНК.
Иммуноморфологические методы широко используют в диагностике заболеваний кишечника, в частности иммунолюминесцен-тный метод, выявляющий в тканях компоненты иммунных реакций (антиген, антитело, комплемент) и устанавливающий связь этих реакций с характером развивающихся морфологических изменений.
Полученный при эндоскопии биоптат, помимо обычной световой микроскопии, можно применять для стереоскопической микроскопии. Последняя не требует предварительной обработки материала и занимает мало времени. Слизистая оболочка сохраняет свой цвет, это позволяет приближенно к естественным условиям рассматривать ворсинки кишки. Наконец, с биоптата, полученного при эндоскопическом исследовании, можно приготовить мазок-отпечаток и провести цитологическое исследование. Преимущество метода заключается в быстром (в тот же день) получении ответа о патологическом процессе и болезни.
Операционный материал
Операционный материал позволяет изучать морфологию болезни в различные стадии ее развития и использовать разнообразные методы морфологического исследования. Важнейшим условием для получения объективного гистологического заключения является исследование «свежего» материала. Для этого удаленные на операции фрагменты кишечника должны быть доставлены нефиксированными. Не рекомендуется тажке промывать материал водой или очищать его марлей (ватой), так как при этом неизбежны повреждения эпителия, которые будут гистологически расценены как эрозии [Ару-инЛ. И., 1975].
Если операционный материал доставляют в фиксированном виде, то это может исказить картину поражения и привести к неправильной диагностике, поскольку в некоторых случаях (например, неспецифические колиты) именно макроскопические изменения являются ведущими в распознавании заболевания [Капуллер Л. Л., 1980].
Доставленные в патоморфологическое отделение фрагменты кишечника вскрывают, описывают, растягивают на картонке или дощечке и заливают 10% раствором нейтрального формалина. Из фиксированного материала на следующий день вырезают кусочки для гистологического исследования. Одновременно осматривают и берут на исследование лимфатические узлы.
Количество кусочков для исследования может быть вариабельным и зависит от целого ряда обстоятельств. При злокачественной опухоли берут не менее 8-12 кусочков - из опухоли (краев и из центра), из слизистой оболочки вне опухоли (для суждения о предраковом процессе), из орального и аборального краев резекции (для оценки степени радикальности операции), а также из лимфатических узлов [АруинЛ. И., 1975].
При полипозе желательно (хотя в ряде случаев это невозможно) исследовать все полипы или по крайней мере многие из них для суждения о форме болезни и степени морфологической дифферен-цировки. Отсутствие признаков малигнизации в изученных полипах не исключают возможности злокачественного роста в тех полипах, которые оказались неисследованными. Обязательным условием при изучении полипов является исследование их в области ножки [Рив-кинВ. Л., 1987].
Дуодено-интестино-колоно-ректороманоскопия
Дуодено-интестино-колоно-ректороманоскопия - методы, позволяющие визуально оценить состояние слизистой оболочки различных отделов кишечника, характер патологического процесса и произвести прицельную биопсию для последующего гистологического и цитологического исследования.
Точность морфологической диагностики во многом зависит от методики взятия биопсии [Федоров В. Д., Дульцев Ю. В., 1984]. Биоптат должен быть как можно менее травмирован, без коагуля-ционных повреждений. Посылаемый на исследование материал должен быть абсолютно информативен, достаточным по количеству и размерам кусочков. Маленькие по размерам биоптаты не всегда дают представление об изменениях всей внутренней поверхности кишки. При опухолях, а также диффузных поражениях (неспецифические колиты, диффузный полипоз) биопсии должны быть множественными, т. е. рекомендуется брать несколько биоптатов из различных отделов. Особенно трудна диагностика рака из-за очень маленьких размеров биоптатов. Этот недостаток методики значительно компенсируется их количеством - из краев и центра опухоли, а также из прилежащих к опухоли участков слизистой оболочки.
Однако не всегда можно предотвратить ошибочные или неточные морфологические заключения - «ложноотрицательные» (патологически измененные ткани не попали в биоптат) и «ложноположи-тельные» (при отсутствии информативности материала) [Серов В. В. и др., 1987].