При обострении хронического панкреатита
Рубрика: Методы исследования поджелудочной железы.
При обострении хронического панкреатита выявляются ультразвуковые признаки отека тканей поджелудочной железы. Они проявляются увеличением размеров того или иного отдела, редко -всей железы; значительным снижением эхогенности. При этом на фоне общего снижения эхогенности, как правило, остаются заметными очажки с повышенным уровнем отражений, свидетельствующие о наличии фиброза железы, присутствия конкрементов и др. Может иметь место смещение или сдавление нижней полой, воротной и селезеночной вен; при локализации процесса в головке - расширение желчевыводящих путей.
В ряде случаев за увеличенным гипоэхогенным участком может следовать умеренно выраженное дистальное усиление и приходится проводить дифференциальную диагностику с кистой поджелудочной железы. Динамический ультразвуковой контроль при этом будет иметь решающее значение. В ряде случаев с нарастанием лейкоцитарной инфильтрации междольковой соединительной ткани и всех слоев протоков, десквамации эпителия, появления слизисто-гнойного экссудата в протоках и др. ультразвуковая картина претерпевает изменения: пораженный участок становится более эхогенным, увеличивается число гиперэхогенных очажков, расширяется главный проток, в нем могут стать заметными мелкие конкременты.
При более тяжелом течении могут формироваться мелкие гнойники или более крупные абсцессы. Последние имеют вид округлых участков с нечеткими контурами, сливающимися с окружающими тканями; за ними может появиться нечеткое дистальное усиление. На месте гнойного расплавления тканей иногда образуется псевдокиста, которая имеет характерные ультразвуковые признаки.
При распространении гнойного процесса за пределы поджелудочной железы контуры последней становятся расплывчатыми, поджелудочная железа теряет свои характерные очертания. Могут быть выявлены тромбы в нижней полой, воротной и селезеночной венах; жидкость под диафрагмой, отлогих местах живота, в плевральных синусах.
Обострение хронического панкреатита может сопровождаться деструкцией ткани железы. При остром некрозе поджелудочной железы отмечаются значительное, чаще локальное, увеличение одного из ее отделов, дезорганизация структуры железы с наличием участков неправильной формы, отражения от которых незначительны; за ними может следовать дистальное усиление.
При частых обострениях размеры поджелудочной железы не достигают нормальных, остаются увеличенными; усиливается неоднородность структуры с чередованием гипо- и гиперэхогенных участков; контуры железы неровные; может иметь место сдавление нижней полой, воротной и селезеночной вен, верхней брыжеечной артерии. По ультразвуковым признакам такую (псевдотуморозную) форму хронического панкреатита необходимо дифференцировать от опухоли поджелудочной железы.
С течением времени происходят атрофия паренхимы железы, значительное разрастание соединительной ткани; поджелудочная железа уменьшается в размерах и имеет вид тонкого гиперэхогенного тяжа; главный проток нередко остается расширенным, просматриваются кисты.
Паразитарные поражения поджелудочной железы
Рубрика: Методы исследования поджелудочной железы.
При эхинококкозе выявляются кисты, имеющие многокамерное строение, дочерние кисты; неровность внутренних контуров за счет сколексов; на поздних стадиях - выраженная гиперэхогенная капсула за счет ее кальцификации. При кистах более 10 см, выходящих за контур железы, бывает трудно определить ее первичную локализацию. На ранних стадиях ультразвуковая картина при эхинококкозе может напоминать небольшую опухоль или иметь вид доброкачественной кисты. Дополнительные сведения получают, проводя специфические серологические пробы.
Осложнения хронического аппендицита
При рубцовой облитерации проксимального отдела отростка в дистальном его отделе накапливается секрет в результате продолжающейся продукции его железами слизистой оболочки. Образующееся колбовидное или шаровидное вздутие заполняется серозной жидкостью (водянка отростка) или слизистым секретом (мукоцелё). Иногда слизь в просвете этой кисты образует мелкие шарики, напоминающие вареное саго (миксоглобулез). Слизистая ретенционная киста изредка прорывается в брюшную полость, при этом слизь и продуцирующие ее клетки имплантируются на брюшине (псевдомиксома).
Рак поджелудочной железы - этиология, патогенез
Рубрика: Опухоли поджелудочной железы.
Этиология и патогенез рака поджелудочной железы, как и рака вообще, не выяснены. Однако отмечено, что такие факторы, как хронический панкреатит, кисты и травмы поджелудочной железы, хронические заболевания желчевыводящих путей, алкоголизм, пристрастие к очень жирной и острой пище, сахарный диабет, радиоактивное облучение (при нарушении техники безопасности на производстве и в случаях аварийных ситуаций), некоторые химические вредности, среди которых чаще всего упоминаются бензидин, /?-нафтиламин, способствуют увеличению заболеваемости раком.
Патоморфология. Опухоль может локализоваться в любой части поджелудочной железы или прорастить ее целиком, но обычно в 70-75% случаев, поданным разных авторов, локализуется в головке поджелудочной железы, в 20-25% случаев - в теле ее и около 10% - в области хвоста. Макроскопически представляет собой ограниченный серо-белый узел; может быть различной плотности. Развивается рак из эпителия выводных протоков либо, реже, из паренхимы железы. Еще реже опухоль развивается из эпителия панкреатических островков. Аденокарциномы - наиболее часто встречающийся вид рака поджелудочной железы - имеют довольно мягкую консистенцию и обычно сравнительно быстрый рост. Другой, также частой, формой рака является скирр, состоящий из мелких преимущественно полигональной формы клеток с обильным разрастанием соединительной ткани. Реже встречаются другие формы рака. Раковые опухоли головки поджелудочной железы в большей части случаев не бывают большими, в противоположность раковым новообразованиям ее тела и хвоста. Опухоль, располагающаяся в области головки поджелудочной железы, может сдавливать общий желчный проток, прорастать в двенадцатиперстную кишку, желудок, печень. Опухоли тела и хвоста железы прорастают в левую почку, селезенку, распространяются по брюшине. Рак поджелудочной железы дает метастазы в регионарные лимфатические узлы, печень, легкие, надпочечники, кости, реже - в другие органы. Опухоли, локализующиеся в хвосте поджелудочной железы, более склонны к генерализованному метастазированию.
Гистологически различают рак in situ, аденокарциному, эпидер-моидный рак, аденоакантому и анапластический рак. Рак in situ в протоках встречается чаще. Наиболее типичной для поджелудочной железы является аденокарцинома, причем преобладают скиррозные ее варианты. Могут обнаруживаться участки, имеющие строение коллоидного рака.
Эпидермоидный рак поджелудочной железы встречается редко, более частыми являются так называемые аденоакантомы, при которых эпидермоидные структуры чередуются с участками железистого рака. Среди анапластических раков различают круглокле-точный, веретеноклеточный и полиморфно-клеточный варианты. В последнее время для уточнения гистогенеза рака поджелудочной железы все чаще пользуются иммуногистохимически-ми маркерами: раково-эмбриональным антигеном и раковым антигеном 19-9*.
В поджелудочной железе встречается и метастатический рак, правда, сравнительно редко (метастазы из желудка и других внутренних органов). С другой стороны, в поджелудочную железу могут прорастать опухоли соседних органов - желудка, желчных путей, толстой кишки.
Лечение кист поджелудочной железы
Лечение кист поджелудочной железы в основном хирургическое (оперативное) или «полухирургическое» - путем отсасывания содержимого кисты (обычно этот метод используют при одиночных кистах большого размера) с помощью специальной пункцонной иглы, вводимой под контролем УЗИ через переднюю брюшную стенку. Однако, несмотря на то что «пункция является легко выполнимой и безопасной процедурой» [Бэнкс П., 1982], излечение она приносит далеко не всегда; содержимое кисты может вновь накапливаться. При нагноении кисты (в первую очередь это осложнение возможно при псевдокистах после панкреонекроза или травмы) назначают антибиотики широкого спектра действия в больших дозах и решается вопрос о необходимости, срочности и возможности проведения оперативного лечения. Общая смертность при панкреатической псевдокисте (возникшей как осложнение острого панкреатита) - 14%, хирургическая - 11%, при возникновении таких тяжелых осложнений, как сепсис, массивное кровотечение, перфорация в брюшную полость, - 50%; при образовании абсцесса, если не применяется хирургический дренаж, - 100%, при хирургическом лечении выживаемость составляет 40-60%. Эти данные на основании большого числа сообщений приводит П. Бэнкс (1982).
В. В. Виноградов и соавт. (1977) располагали опытом лечения 88 больных с кистами поджелудочной железы, в основном возникших после перенесенного панкреатита (55) или тупой травмы живота (10), реже - в результате других причин. В 10 случаях кисты были истинными, из них в 5 - врожденными. Авторы считают, что при локализации кисты в хвосте поджелудочной железы кау-дальная ее резекция или удаление кисты являются оптимальными методами хирургического лечения этого заболевания.
К настоящему времени хирургическая техника при лечении псевдокист (и истинных кист) поджелудочной железы значительно усовершенствовалась, для лечения септических осложнений и абсцессов стали использовать более мощные современные антибиотики; к тому же необходимо учитывать конкретные данные, касающиеся каждого больного: сопутствующие заболевания, возраст, число кист, их локализацию и др. В настоящее время результаты лечения псевдокист представляются более оптимистичными.
При кистах и псевдокистах поджелудочной железы возможно развитие внешне- и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы, лечение которой проводят по тем же принципам, что и при хроническом панкреатите.
Кисты поджелудочной железы - дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику проводят между кистами поджелудочной железы и опухолями и кистами близлежащих органов, сальника, забрюшинным или межпетлевым кишечным абсцессом, опухолями и кистами брыжейки поперечной ободочной кишки.
Вторичная дифференциальная диагностика заключается в установлении характера кист в каждом конкретном случае, так как при их этиологическом многообразии кисты разного происхождения являются по сути дела только «внешним», наиболее легко выявляемым (особенно с помощью современных инструментальных диагностических методов) проявлением целого ряда совершенно различных заболеваний. Однако особенности симптоматики, анамнез (приступы панкреатита в прошлом, травмы живота, особенно эпигастральной области и зоны левого подреберья) в отдельных случаях некоторые, пока еще не совсем ясные элементы наследственной передачи заболеваний поджелудочной железы, в том числе и кист, наличие или отсутствие поликистоза других органов, эхинококкоза в определенной степени помогают различить кисты разного происхождения. Необходимо также учитывать сравнительную частоту возникновения кист: наиболее частыми (в десятки раз) являются кисты, возникшие в результате перенесенного тяжелого панкреатита с очагами панк-реонекроза, несколько реже встречаются посттравматические кисты, т. е. псевдокисты. Наконец, современные инструментальные методы исследования - УЗИ, КТ и др. - позволяют в ряде случаев еще более точно дифференцировать кисты поджелудочной железы различного происхождения.
Кисты поджелудочной железы - диагностика
Лабораторные исследования малоинформативны в диагностике этих кист и в лучшем случае выявляют признаки хронического панкреатита: нарушения внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы.
Основное значение в выявлении кист поджелудочной железы имеют УЗИ и КТ (к сожалению, как относительно новый диагностический метод она еще не во всех больницах страны достаточно доступна). В отдельных случаях, как указывалось выше, оттеснение из своего обычного положения какого-то органа, как правило, располагающегося в эпигастральной области или левом верхнем квадранте живота, может вызвать у рентгенолога предположение о возможности наличия у больного опухоли или кисты поджелудочной железы. Кроме того, при обзорной рентгенографии иногда можно обнаружить участки кальцификации или отдельные небольшие очажки отложения солей кальция в зоне бывших некрозов после острого панкреатита или очередного обострения хронического рецидивирующего панкреатита; участки обызвествления иногда обнаруживаются и в стенке образовавшихся кист. Такие методы исследования, как томография при пневмоперитонеуме, сканирование для выявления кист поджелудочной железы, почти не применяются в настоящее время. ЭРПХГ при кистах поджелудочной железы, особенно после воспалительных и травматических, небезопасна, так как введение контраста в протоки железы в направлении, обратном току панкреатического сока, может вызвать обострение панкреатита. Однако этот метод, проведенный опытным специалистом, и при особых показаниях позволяет установить связь кисты с панкреатическим протоком. Ангиография для выявления кист поджелудочной железы в настоящее время используется редко, но в особо сложных для диагностики случаях иногда позволяет уточнить характер очаговых изменений в поджелудочной железе и подтвердить наличие кист.
Еще недавно В. С. Маят и соавт. (1977) считали, что селективная ангиография и ЭРПХГ значительно облегчают выявление кист поджелудочной железы. Обследовав с помощью этих методов 92 больных хроническим панкреатитом, они обнаружили кисты поджелудочной железы у 12 человек (13,2%), при этом следует иметь в виду, что при селективной ангиографии выявляются только те очаговые образования в поджелудочной железе, которые имеют диаметр 3-4 см и более. Ретроградная панкреатохолангиография позволяет выявить и кисты меньшего диаметра, но только в том случае, если полость кисты сообщается с выводным протоком поджелудочной железы.
Л. К. Соколов и соавт. (1977) с помощью ЭРПХГ обследовали 127 больных с различными заболеваниями поджелудочной железы. Важно отметить, что автору, одному из опытнейших отечественных эндоскопистов, удалось ввести канюлю (для заполнения протоков поджелудочной железы контрастным веществом) только 116 больным (90%), заполнение протоков поджелудочной железы достигнуто у 69 больных (эти объективно изложенные в данной публикации сведения свидетельствуют о достаточной сложности этой методики и определенных органичениях возможности ее использования), у 13 больных выявлены кистовидные расширения протоков поджелудочной железы, из них у 7 обнаружены кисты больших размеров, а у одного для заполнения кисты потребовалось 80 мл контрастного вещества. Авторы подчеркивают, что ни в одном из вышеперечисленных случаев кисты не были обнаружены другими диагностическими методами (правда, в статье не упоминается, использовались ли УЗИ или КТ). По патологоанатомическим данным, кисты поджелудочной железы встречаются в 0,05-0,07% случаев по отношению к общему числу вскрытий (хотя авторы не отмечают в своей работе, о каких кистах идет речь, но, по-видимому, они изучали частоту истинных кист, поскольку псевдокисты поджелудочной железы встречаются во много раз чаще).
Кисты поджелудочной железы - течение, осложнения
Ввиду этиологического и морфологического разнообразия кист поджелудочной железы их клиническое течение имеет много вариантов - от бессимптомного или почти бессимптомного до случаев с выраженной тяжелой симптоматикой, постоянными мучительными почти непрекращающимися болями, симптомами нарушения пищеварения вследствие недостаточности внеш-несекреторной функции поджелудочной железы, тяжелых проявлений сахарного диабета, являющегося следствием поражения панкреатических островков, значительного снижения массы тела, вплоть до истощения, вследствие нарушения всех пищеварительных процессов в кишечнике и всасывания его конечных продуктов - мономеров: аминокислот, моносахаридов, жирных кислот, а также витаминов и др.
Возможные осложнения кист поджелудочной железы также крайне разнообразны. Одним из сравнительно нередких является прорыв кисты в полый орган, что может в одних случаях вызвать дополнительные осложнения: кровотечения, нагноение, обострение панкреатита и др. Но в ряде случаев прорыв кисты в полый орган может способствовать улучшениию общего состояния больного: уменьшаются или исчезают боли, при больших кистах устраняются симптомы сдавления соседних органов и окружающей кисту и еще функционирующей ткани поджелудочной железы (а это сдавление обычно способствует атрофии тканей и развитию фиброза). Прорыв кисты в свободную брюшную полость может быть причиной перитонита. Сдавление кистой, расположенной в головке поджелудочной железы, терминальной части общего желчного протока может быть причиной возникновения холестаза и механической подпеченочной желтухи со всей ее симптоматикой (см. том II, раздел 3.1). Могут также возникнуть нагноение кисты, образование разнообразных свищей, обычно труднозаживающих, кровотечение, в том числе и массивное с поступлением крови в желудочно-кишечный тракт и развитием тяжелой железодефицитной анемии. Возможно кровотечение и в саму кисту. Крупная киста головки поджелудочной железы может сдавливать двенадцатиперстную кишку, нарушая проходимость по ней содержимого, поступающего из желудка. П. Бэнкс, который считается одним из ведущих американских панкреатологов, на основании сообщений медицинской литературы перечисляет в своей монографии (1982) и такие редкие, но имевшие место осложнения псевдокист, как разрыв селезенки, кровотечение из селезеночной артерии, прорыв псевдокисты в пищевод и др.
Кисты поджелудочной железы - клиника
В связи с многообразием этиологических факторов возникновения заболевания, а также размеров и числа кист, различной их локализации (головка, тело, хвост поджелудочной железы) клиническая симптоматика их крайне разнообразна.
Врожденные, ретенционные, а иногда ложные и травматические кисты могут какое-то время протекать бессимптомно. В части случаев только при тщательном расспросе больного удается установить, что в прошлом он перенес острый панкреатит или травму живота, что настораживает врача в плане проведения более детального исследования поджелудочной железы у такого больного. Иногда киста или кисты поджелудочной железы обнаруживаются случайно: при диспансерном обследовании, при проведении УЗИ живота (которое в последние годы ввиду безвредности для больного и высокой информативности вышло на первое место среди инструментальных методов исследования) [Комаров Ф. И. и др., 1992] или при КТ. В некоторых случаях рентгенологи при контрастном исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта отмечают оттеснение желудка или поперечной ободочной кишки каким-то образованием, расположенным в области локализации поджелудочной железы.
Иногда постепенно увеличивающаяся в размерах и располагающаяся в левой половине живота «припухлость» или «опухолевидное образование» обращает на себя внимание больного и вынуждает обратиться к врачу.
Однако чаще всего диспепсические расстройства, боли в левом подреберье, нередко опоясывающего характера, поносы, возникновение жажды и полиурии и другие признаки хронического панкреатита являются ведущими, особенно при алкогольном анамнезе и характерном внешнем виде больного. Учитывая все эти факторы, врач назначает обследование, при котором и выявляются кисты.
Нередко симптомы хронического панкреатита бывают очень выражены и сильно беспокоят больного.
Кисты поджелудочной железы
Этиология, патогенез. Обычно по своему происхождению и морфологическим особенностям различают четыре типа кист поджелудочной железы [Пермяков Н. К., 1983; Wegelin, 1921, и др. ]. Первый тип — кисты онтогенетические, являющиеся пороком развития, нередко такие кисты бывают множественными и часто сочетаются с поликистозом других органов (легкие, почки, печень и др.), представляя, таким образом, врожденную поликистозную болезнь. Кисты обычно внутри выстланы однорядным кубическим эпителием, а содержимое их — серозное и не содержит ферментов.
Вторая разновидность кист — пролиферативные; их возникновение обусловлено пролиферацией эпителия протоков, просвет которых значительно расширен. Эти кисты развиваются на фоне фиброза ткани поджелудочной железы и представляют собой многокамерные полости типа цистаденом. Иногда это заболевание называют «кистофиброз» поджелудочной железы [Sleisinger M., Fortran J.S., 1973], а некоторые случаи трудноотличимы от муковисцидоза.
Следующий тип кист поджелудочной железы — ретенционные, возникающие вследствие сдавления (рубцом, опухолью, кистой), прорастания злокачественной опухолью или закупорки (например, камнем) протока или нескольких протоков поджелудочной железы. В возникновении таких кист, как считается [Пермяков Н. К., 1983, и др. ], определенное значение имеет сопутствующий лимфостаз. Кисты такого типа часто солитарные и имеют крупные размеры (до 10 см и более), но могут быть и множественными мелкими, представляя собой как бы ограниченный конгломерат кист. Содержимое кист серозное или коллоидное.
И, наконец, четвертый вид кист — это ложные кисты, иногда называемые также псевдокистами. Они возникают у больных, перенесших тяжелую форму геморрагического панкреатита, в зоне или зонах некрозов ткани поджелудочной железы, в отдельных случаях — абсцессов (если содержимое абсцесса через свищ не прорвалось в какой-либо рядом расположенный орган: в желудок, двенадцатиперстную кишку, плевральную полость и др.). В очагах некрозов ткани поджелудочной железы, проявляющихся при геморрагическом панкреатите, в ближайшие же часы (при «благоприятном» течении, т. е. если больной не умирает от этой острой тяжелейшей болезни) вначале выпадает фибрин, затем образуется грануляционный воспалительный вал вокруг очаги некроза, который затем превращается в плотную фиброзную капсулу. Число и размеры псевдокист у разных больных могут быть различными. При хроническом рецидивирующем панкреатите после тяжело протекающих обострений могут вновь образовываться очаги некроза и возникать новые кисты. Но чаще все же бывает одна или две кисты, реже — множественные псевдокисты. Иногда такие псевдокисты достигают очень больших размеров, оттесняя соседние органы (желудок, поперечная ободочная кишка, селезенка). Размеры псевдокист определяются рядом факторов: размерами очагов некроза, образующимися за счет распада ткани в этих участках осмотически-активными веществами, способствующими «притягиванию» жидкости из окружающей ткани (межтканевая жидкость, лимфа), при аррозии достаточно крупного кровеносного сосуда в кисту поступает кровь. Наконец большое значение имеет сохранение связи с протоком (или протоками), по которым в кисту поступает панкреатический сок, выделяемый здоровыми участками ткани, и возможность оттока содержимого кисты в более крупные протоки и двенадцатиперстную кишку. Считается, что после острого геморрагического (некротического) панкреатита одна псевдокиста или несколько образуются приблизительно в половине случаев, особенно часто — при панкреатите алкогольной природы [Бэнкс П., 1982, и др.]. Следует отметить при этом, что кисты первых трех типов встречаются значительно реже: по данным различных авторов, в 0,01—0,07% случаев.
Не следует забывать и другие причины образования кист поджелудочной железы — вследствие травмы живота, развития эхинококка (последние, правда, в этом органе встречаются редко) и др.