Для консервативного лечения карциноидной опухоли
Рубрика: Опухоли поджелудочной железы.
Для консервативного лечения карциноидной опухоли используют химиотерапевтические (5-фторурацил, циклофосфан, стрептозото-цин) средства, антагонисты серотонина (например, перитол 8-32 мг/сут), кортиксстероиды (преднизолон 5-20 мг/сут), проводят симптоматическую терапию антидиарейными, бронхолитическими, спазмолитическими средствами и др. Перспективен соматостатин, панингибитор внешней и внутренней секреции. Имеются сообщения о снижении им частоты и тяжести приливов, диареи. Периодически проводят курсы лечения никотиновой кислотой в связи с нарушением обмена триптофана, идущего на синтез серотонина, при карциноидной опухоли.
Из рациона исключают продукты, содержащие большое количество триптофана и серотонин. Больным следует отказаться от алкоголя.
Соматостатинома
Рубрика: Опухоли поджелудочной железы.
Соматостатинпродуцирующие панкреатические опухоли впервые были описаны в 1977 г. L.-J. Larsson и соавт. Опухоли, в большинстве случаев карциномы, исходят из соматостатинобразующих D-клеток. Метастазирование происходит главным образом в печень.
Симптомы, возникающие при соматостатиноме, отражают известные эффекты соматостатина. Патологическая толерантность к глюкозе связана с торможением высвобождения инсулина, не компенсируемым одновременным снижением секреции глюкагона. Повышенная частота холелитиаза в значительной мере обусловлена сниженной под влиянием избыточно продуцируемого соматостатина сократительной способностью желчного пузыря (у больных определяется большой атоничный желчный пузырь). Стеаторея объясняется как результат недостаточной экзокринной панкреатической функции и нарушенной интестинальной абсорбции. Желудочная гипохлор-гидрия является следствием ингибирующего действия соматостатина на кислотообразующие париетальные клетки и также на высвобождение гастрина слизистой оболочкой антрального отдела желудка.
Диагноз соматостатиномы базируется на доказательстве повышенного уровня пептида в плазме. В сомнительных случаях следует провести провокационную пробу с толбутамидом, стимулирующим высвобождение соматостатина.
Как правило, и после операции требуется проведение повторных курсов цитостатической терапии стрептозотоцином и 5-фторураци-лом.
Нейротензинома
Рубрика: Опухоли поджелудочной железы.
Отдельные нейротензинпродуцирующие клетки (N-клетки) находят в гастриноме поджелудочной железы. О преимущественно нейротензинпродуцирующих опухолях до сих пор имеются немногочисленные сообщения. Первое описание подобной опухоли было сделано V. Holmstaedter и соавт. в 1979 г. Нейротензиномы наряду с нейротензином содержат также гастрин, ПП и глкжагон в соотношении 79:18:3:1. Концентрация этих гормонов в сыворотке также соответственно повышена. В описанных случаях опухоль была доброкачественной аденомой головки поджелудочной железы, состоящей преимущественно из N-клеток, иммуноцитохимическ-и реагирующих с нейротензиновыми антителами.
Клиническая картина опухоли обусловлена наличием сопровождающей гипергастринемии - синдромом Золлингера - Эллисона. До настоящего времени остается неясным, какие клинические симптомы нейротензиномы присущи гипернейротензинемии. Сообщалось, что в каждом случае после тотальной гастрэктомии наблюдался массивный еюноэзофагеальный рефлюкс, который, возможно, связан с эффектом нейротензина на моторику двенадцатиперстной кишки. Необходимы дальнейшие наблюдения, чтобы определить клинические корреляции с гипернейротензинемией.
Множественный эндокринный аденоматоз
Рубрика: Опухоли поджелудочной железы.
Гормонально-активная опухоль поджелудочной железы может быть одним из проявлений множественного эндокринного аденома-тоза (МЭА) или множественной эндокринной неоплазии (МЭН). МЭА - относительно редкое наследственное заболевание. Оно представляет собой множественные гормонсекретирующие опухоли эндокринных органов в различных сочетаниях. Выделяют разновидности синдрома МЭА: МЭА-I, или синдром Вермера, МЭА-П, в котором в свою очередь различают МЭА-ПА, или синдром Сиппла, и МЭА-ПБ, или МЭА-Ш, или синдром Горнлина.
P. Wermer в 1954 г. описал случаи семейного развития опухолей одновременно гипофиза, пара щитовидных желез, инсулоцитов. В последующем было установлено и поражение других эндокринных органов. Типичными для синдрома считаются опухоли паращитовидных желез (90%), поджелудочной железы (80%), гипофиза (65%), коркового вещества надпочечников (25%) и щитовидной железы (20%).
Заболевание наблюдается с одинаковой частотой у лиц обоего пола. Оно встречается в любом возрасте начиная с 10 лет. Отмечено аутосомно-рецессивное наследование с высокой степенью пенетран-тности и вариабельной экспрессивностью.
Клиническая картина зависит от локализации опухолей и функционального состояния пораженных эндокринных желез. Наиболее часто встречается симптоматика гиперпаратиреоидизма с его осложнениями, например фатальным множественным тромбозом. Опухоли щитовидной железы при МЭА-I никогда не бывают С-клеточного происхождения в отличие от синдрома МЭА-П.
Функционально активные аденомы инсулоцитов поджелудочной железы могут быть представлены опухолью любого типа из рассмотренных выше. Чаще это гастринома либо инсулинома, реже -випома и др. В ряде случаев определяется не опухоль, а островковая гиперплазия или микроаденоматоз. Клинические проявления в связи с этим чрезвычайно вариабельны.
Из апудом гипофиза преобладают пролактиномы, хотя встречаются аденомы, секретирующие АКТГ, СТГ или их комбинацию. Опухоли чаще доброкачественные. Злокачественные апудомы наиболее часто наблюдаются в поджелудочной железе. Но и злокачественные опухоли нередко растут медленно.
Для синдрома МЭА-ПА характерна триада поражений: медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома надпочечников (опухоли обоих органов, как правило, двусторонние), аденома или гиперплазия околощитовидных желез. Апудомы двух из указанных органов либо двустороннюю феохромоцитому относят также к этому типу синдрома. Медуллярная карцинома щитовидной железы может секретировать не только кальцитонин, но также серотонин, про-стагландины, ВИП. В этих случаях наблюдается клиническая картина, сходная с проявлениями при випоме, карциноиде. Но опухоль поджелудочной железы в сочетании с апудомами других органов относят к МЭА-1.
МЭА-ПБ (или МЭА-Ш) представляет сочетание медуллярного рака щитовидной железы, двусторонней феохромоцитомы, множественного нейроматоза слизистых оболочек с марфаноподобной структурой тела и нередко с нарушениями со стороны кишечника (мегаколон, дивертикулез, рецидивирующие поносы). Множественные невромы слизистых оболочек возникают уже в раннем детстве, иногда к моменту рождения. Их топография различна, но преимущественно поражаются слизистая оболочка губ и конъюнктива. Рак щитовидной железы при МЭА-ПБ возникает рано (средний возраст при диагностике его 19,5 лет) и протекает особенно злокачественно. Опухоль часто мультицентрична. К моменту ее распознавания, как правило, уже имеются метастазы. Заболевание во многих случаях возникает как следствие спонтанной мутации.
Встречаются МЭА смешанного типа, когда признаки, традиционно рассматриваемые как присущие различным типам синдрома, встречаются одновременно у одного больного (например, двусторонняя феох-ромоцитома и аденома инсулоцитов поджелудочной железы).
Диагностика МЭА
Рубрика: Опухоли поджелудочной железы.
Диагностика МЭА трудна из-за чрезвычайного разнообразия клинической картины в связи с возможностью разных комбинаций поражений. Общее диагностическое правило заключается в том, что при каждой гормонально-активной опухоли поджелудочной железы (а также других эндокринных органов) необходимо иметь в виду возможность развития МЭА и провести поиск соответствующих органных проявлений и исследование адекватных показателей (уровня кальция в крови, фосфора, оксипролина, паратгормона, тиреокаль-цитонина, глюкозы, катехоламинов и др.).
Из-за частых семейных случаев заболевания следует провести аналогичное обследование родственников больного.
Распознавание МЭА-I базируется на обнаружении гиперкальци-емии, повышения уровня паратгормона при наличии признаков одновременного поражения других эндокринных органов, в первую очередь поджелудочной железы.
В течение периода обследования, пока уточняются диагноз, локализация опухолей, их характер, наличие метастазов, проводят консервативное лечение. Оно направлено на уменьшение метаболических расстройств и других проявлений болезни (например, на уменьшение диареи при випоме, гипогликемии при инсулиноме, гипергликемии при глкжагономе, на подавление чрезмерной продукции желудком хлористоводородной кислоты при гастриноме). Выбор дальнейшего лечения зависит от локализации опухолей, функционального состояния эндокринных желез, развития метастазов, состояния больного. Соблюдается принцип этапности хирургического лечения. В первую очередь производят операцию по поводу опухоли, симптомы которой выходят на передний план. Так, если в картине заболевания преобладают тяжелые гипогликемические приступы, прежде всего удаляют инсулиному. Хирургическое вмешательство проводят в том же объеме, как при отдельной опухоли. Если ведущими являются проявления синдрома Золлингера - Эллисона, показаны преимущественно медикаментозные меры. При клинической картине синдрома Кушинга в рамках МЭА следует дифференцировать опухоль гипофиза или коркового вещества надпочечников от АКТГпродуцирующей эндокринной опухоли поджелудочной железы и провести оперативное лечение или соответствующую фармакотерапию. Если на передний план выходит симптоматика фео-хромоцитомы, то сначала производят адреналэктомию. Затем по показаниям осуществляется второе хирургическое вмешательство. При необходимости назначают цитостатические средства.
При обострении хронического панкреатита
Рубрика: Методы исследования поджелудочной железы.
При обострении хронического панкреатита выявляются ультразвуковые признаки отека тканей поджелудочной железы. Они проявляются увеличением размеров того или иного отдела, редко -всей железы; значительным снижением эхогенности. При этом на фоне общего снижения эхогенности, как правило, остаются заметными очажки с повышенным уровнем отражений, свидетельствующие о наличии фиброза железы, присутствия конкрементов и др. Может иметь место смещение или сдавление нижней полой, воротной и селезеночной вен; при локализации процесса в головке - расширение желчевыводящих путей.
В ряде случаев за увеличенным гипоэхогенным участком может следовать умеренно выраженное дистальное усиление и приходится проводить дифференциальную диагностику с кистой поджелудочной железы. Динамический ультразвуковой контроль при этом будет иметь решающее значение. В ряде случаев с нарастанием лейкоцитарной инфильтрации междольковой соединительной ткани и всех слоев протоков, десквамации эпителия, появления слизисто-гнойного экссудата в протоках и др. ультразвуковая картина претерпевает изменения: пораженный участок становится более эхогенным, увеличивается число гиперэхогенных очажков, расширяется главный проток, в нем могут стать заметными мелкие конкременты.
При более тяжелом течении могут формироваться мелкие гнойники или более крупные абсцессы. Последние имеют вид округлых участков с нечеткими контурами, сливающимися с окружающими тканями; за ними может появиться нечеткое дистальное усиление. На месте гнойного расплавления тканей иногда образуется псевдокиста, которая имеет характерные ультразвуковые признаки.
При распространении гнойного процесса за пределы поджелудочной железы контуры последней становятся расплывчатыми, поджелудочная железа теряет свои характерные очертания. Могут быть выявлены тромбы в нижней полой, воротной и селезеночной венах; жидкость под диафрагмой, отлогих местах живота, в плевральных синусах.
Обострение хронического панкреатита может сопровождаться деструкцией ткани железы. При остром некрозе поджелудочной железы отмечаются значительное, чаще локальное, увеличение одного из ее отделов, дезорганизация структуры железы с наличием участков неправильной формы, отражения от которых незначительны; за ними может следовать дистальное усиление.
При частых обострениях размеры поджелудочной железы не достигают нормальных, остаются увеличенными; усиливается неоднородность структуры с чередованием гипо- и гиперэхогенных участков; контуры железы неровные; может иметь место сдавление нижней полой, воротной и селезеночной вен, верхней брыжеечной артерии. По ультразвуковым признакам такую (псевдотуморозную) форму хронического панкреатита необходимо дифференцировать от опухоли поджелудочной железы.
С течением времени происходят атрофия паренхимы железы, значительное разрастание соединительной ткани; поджелудочная железа уменьшается в размерах и имеет вид тонкого гиперэхогенного тяжа; главный проток нередко остается расширенным, просматриваются кисты.
Синдром недостаточности кишечного всасывания
Рубрика: Основные клинические синдромы.
Этот симптомокомплекс характеризуется расстройством всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и нарушением обменных процессов. В основе развития этого синдрома лежат не только морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки, но и нарушения ферментных систем, двигательной функции кишечника, а также расстройство специфических транспортных механизмов и кишечный дис-бактериоз.
Выделяют первичный (наследственно обусловленный) и вторичный (приобретенный) синдром нарушенного всасывания. Первичный синдром развивается при наследственных изменениях строения слизистой оболочки тонкой кишки и генетически обусловленной ферментопатии. В эту группу входит относительно редко встречающееся врожденное расстройство всасывания в тонкой кишке, обусловленное дефицитом в слизистой оболочке тонкой кишки специфических ферментов - переносчиков. При этом нарушается всасывание моносахаридов и аминокислот (например, триптофана). Из первичных нарушений всасывания у взрослых чаще встречается непереносимость дисахаридов. Вторичный синдром недостаточности всасывания связан с приобретенными повреждениями структуры слизистой оболочки тонкой кишки, возникающими при тех или иных ее заболеваниях, а также болезнях других органов брюшной полости с вовлечением в патологический процесс тонкой кишки. Среди заболеваний тонкой кишки, характеризующихся расстройством процесса кишечной абсорбции, выделяют хронический энтерит, глютеновую энтеропатию, болезнь Крона, болезнь Уиппла, экссудативную энтеропатию, дивертикулез с дивертикулитом, опухоли тонкой кишки, а также обширную (более 1 м) резекцию. Синдром недостаточности всасывания может усугубиться при сопутствующих заболеваниях гепатобилпарной системы, поджелудочной железы с нарушением ее внешнесекреторной функции. Его наблюдают при заболеваниях, протекающих с вовлечением в патологический процесс тонкой кишки, в частности при амилоидозе, склеродермии, агаммаглобулинемии, абеталипопротеинемии, лимфоме, сердечной недостаточности, расстройствах артериомезентериального кровообращения, тиротоксикозе и гипопитуитаризме.
Всасывание страдает также при отравлениях, кровопотерях, авитаминозе, лучевом повреждении. Установлено, что тонкая кишка очень чувствительна к действию ионизирующего излучения, при котором возникают нарушения нейрогуморальной регуляции и цитохимические и морфологические изменения слизистой оболочки. Появляются дистрофия и укорочение ворсинок, нарушение ультраструктуры эпителия и его слущивание. Уменьшаются и деформируются микроворсинки, снижается их общее количество, повреждается структура митохондрия. Вследствие этих изменений нарушается процесс всасывания при облучении, особенно его пристеночная фаза [Уголев А. М., 1967].
Операционный материал
Операционный материал позволяет изучать морфологию болезни в различные стадии ее развития и использовать разнообразные методы морфологического исследования. Важнейшим условием для получения объективного гистологического заключения является исследование «свежего» материала. Для этого удаленные на операции фрагменты кишечника должны быть доставлены нефиксированными. Не рекомендуется тажке промывать материал водой или очищать его марлей (ватой), так как при этом неизбежны повреждения эпителия, которые будут гистологически расценены как эрозии [Ару-инЛ. И., 1975].
Если операционный материал доставляют в фиксированном виде, то это может исказить картину поражения и привести к неправильной диагностике, поскольку в некоторых случаях (например, неспецифические колиты) именно макроскопические изменения являются ведущими в распознавании заболевания [Капуллер Л. Л., 1980].
Доставленные в патоморфологическое отделение фрагменты кишечника вскрывают, описывают, растягивают на картонке или дощечке и заливают 10% раствором нейтрального формалина. Из фиксированного материала на следующий день вырезают кусочки для гистологического исследования. Одновременно осматривают и берут на исследование лимфатические узлы.
Количество кусочков для исследования может быть вариабельным и зависит от целого ряда обстоятельств. При злокачественной опухоли берут не менее 8-12 кусочков - из опухоли (краев и из центра), из слизистой оболочки вне опухоли (для суждения о предраковом процессе), из орального и аборального краев резекции (для оценки степени радикальности операции), а также из лимфатических узлов [АруинЛ. И., 1975].
При полипозе желательно (хотя в ряде случаев это невозможно) исследовать все полипы или по крайней мере многие из них для суждения о форме болезни и степени морфологической дифферен-цировки. Отсутствие признаков малигнизации в изученных полипах не исключают возможности злокачественного роста в тех полипах, которые оказались неисследованными. Обязательным условием при изучении полипов является исследование их в области ножки [Рив-кинВ. Л., 1987].
Дуодено-интестино-колоно-ректороманоскопия
Дуодено-интестино-колоно-ректороманоскопия - методы, позволяющие визуально оценить состояние слизистой оболочки различных отделов кишечника, характер патологического процесса и произвести прицельную биопсию для последующего гистологического и цитологического исследования.
Точность морфологической диагностики во многом зависит от методики взятия биопсии [Федоров В. Д., Дульцев Ю. В., 1984]. Биоптат должен быть как можно менее травмирован, без коагуля-ционных повреждений. Посылаемый на исследование материал должен быть абсолютно информативен, достаточным по количеству и размерам кусочков. Маленькие по размерам биоптаты не всегда дают представление об изменениях всей внутренней поверхности кишки. При опухолях, а также диффузных поражениях (неспецифические колиты, диффузный полипоз) биопсии должны быть множественными, т. е. рекомендуется брать несколько биоптатов из различных отделов. Особенно трудна диагностика рака из-за очень маленьких размеров биоптатов. Этот недостаток методики значительно компенсируется их количеством - из краев и центра опухоли, а также из прилежащих к опухоли участков слизистой оболочки.
Однако не всегда можно предотвратить ошибочные или неточные морфологические заключения - «ложноотрицательные» (патологически измененные ткани не попали в биоптат) и «ложноположи-тельные» (при отсутствии информативности материала) [Серов В. В. и др., 1987].
Перитонеоскопия
Перитонеоскопия (лапароскопия) - осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью оптического прибора, который вводят в брюшную полость или задний свод влагадиша через прокол передней брюшной стенки либо свода. Этот метод позволяет диагностировать в первую очередь заболевания печени, брюшины, органов малого таза [Логинов А. С, 1969; Савельев В. С. и др., 1977; BerciG., 1976; Frangenheim H., 1980].
Для диагностики заболеваний кишечника перитонеоскопия применяется обычно в тех случаях, когда другие методы исследования не позволяют поставить диагноз. В связи с этим показаниями к ее проведению служат не только заболевания печени, желчевыводящих путей, матки и придатков, но и подозрение на опухоли в брюшной полости неясного происхождения; новообразования кишечника с целью их диагностики и дифференциальной диагностики; асцит неясного генеза; подозрение на метастазы в лимфатические узлы брыжейки и ограниченный спаечный процесс в брюшной полости, специфическое поражение кишечника (туберкулез, сифилис), которое не удалось диагностировать другими методами исследования; необходимость дифференцировать заболевания кишечника от патологических процессов в других органах брюшной полости.
Перитонеоскопия позволяет не только осмотреть органы брюшной полости, но и произвести прицельную биопсию патологически измененных участков и новообразований, получить материал для цитологического, бактериологического, биохимического исследования, а также осуществить различные лечебные манипуляции (коагуляция источника кровотечения, удаление инородного тела, дренирование брюшной полости, наложение илео- и колостомы, пункция кист и др.).
Противопоказаниями являются выраженная легочно-сердечная недостаточность; стенокардия; аритмии (нарушение атриовентрику-лярной проводимости, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, экстрасистолия); гипертоническая болезнь III стадии, бронхиальная астма; сахарный диабет; психические и инфекционные заболевания, болезни крови, протекающие с геморрагическим синдромом. Не рекомендуется проводить данное исследование при острых заболеваниях органов брюшной полости и брюшины, обширных спаечных процессах и абсцессах в брюшной полости, свищах передней брюшной стенки.