Множественный эндокринный аденоматоз
Рубрика: Опухоли поджелудочной железы.
Гормонально-активная опухоль поджелудочной железы может быть одним из проявлений множественного эндокринного аденома-тоза (МЭА) или множественной эндокринной неоплазии (МЭН). МЭА - относительно редкое наследственное заболевание. Оно представляет собой множественные гормонсекретирующие опухоли эндокринных органов в различных сочетаниях. Выделяют разновидности синдрома МЭА: МЭА-I, или синдром Вермера, МЭА-П, в котором в свою очередь различают МЭА-ПА, или синдром Сиппла, и МЭА-ПБ, или МЭА-Ш, или синдром Горнлина.
P. Wermer в 1954 г. описал случаи семейного развития опухолей одновременно гипофиза, пара щитовидных желез, инсулоцитов. В последующем было установлено и поражение других эндокринных органов. Типичными для синдрома считаются опухоли паращитовидных желез (90%), поджелудочной железы (80%), гипофиза (65%), коркового вещества надпочечников (25%) и щитовидной железы (20%).
Заболевание наблюдается с одинаковой частотой у лиц обоего пола. Оно встречается в любом возрасте начиная с 10 лет. Отмечено аутосомно-рецессивное наследование с высокой степенью пенетран-тности и вариабельной экспрессивностью.
Клиническая картина зависит от локализации опухолей и функционального состояния пораженных эндокринных желез. Наиболее часто встречается симптоматика гиперпаратиреоидизма с его осложнениями, например фатальным множественным тромбозом. Опухоли щитовидной железы при МЭА-I никогда не бывают С-клеточного происхождения в отличие от синдрома МЭА-П.
Функционально активные аденомы инсулоцитов поджелудочной железы могут быть представлены опухолью любого типа из рассмотренных выше. Чаще это гастринома либо инсулинома, реже -випома и др. В ряде случаев определяется не опухоль, а островковая гиперплазия или микроаденоматоз. Клинические проявления в связи с этим чрезвычайно вариабельны.
Из апудом гипофиза преобладают пролактиномы, хотя встречаются аденомы, секретирующие АКТГ, СТГ или их комбинацию. Опухоли чаще доброкачественные. Злокачественные апудомы наиболее часто наблюдаются в поджелудочной железе. Но и злокачественные опухоли нередко растут медленно.
Для синдрома МЭА-ПА характерна триада поражений: медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома надпочечников (опухоли обоих органов, как правило, двусторонние), аденома или гиперплазия околощитовидных желез. Апудомы двух из указанных органов либо двустороннюю феохромоцитому относят также к этому типу синдрома. Медуллярная карцинома щитовидной железы может секретировать не только кальцитонин, но также серотонин, про-стагландины, ВИП. В этих случаях наблюдается клиническая картина, сходная с проявлениями при випоме, карциноиде. Но опухоль поджелудочной железы в сочетании с апудомами других органов относят к МЭА-1.
МЭА-ПБ (или МЭА-Ш) представляет сочетание медуллярного рака щитовидной железы, двусторонней феохромоцитомы, множественного нейроматоза слизистых оболочек с марфаноподобной структурой тела и нередко с нарушениями со стороны кишечника (мегаколон, дивертикулез, рецидивирующие поносы). Множественные невромы слизистых оболочек возникают уже в раннем детстве, иногда к моменту рождения. Их топография различна, но преимущественно поражаются слизистая оболочка губ и конъюнктива. Рак щитовидной железы при МЭА-ПБ возникает рано (средний возраст при диагностике его 19,5 лет) и протекает особенно злокачественно. Опухоль часто мультицентрична. К моменту ее распознавания, как правило, уже имеются метастазы. Заболевание во многих случаях возникает как следствие спонтанной мутации.
Встречаются МЭА смешанного типа, когда признаки, традиционно рассматриваемые как присущие различным типам синдрома, встречаются одновременно у одного больного (например, двусторонняя феох-ромоцитома и аденома инсулоцитов поджелудочной железы).
Осмотр живота
Осмотр живота выявляет видимую кишечную перистальтику, вздутие всего живота (при колитах) и его околопупочного отдела в виде колпака (при энтеритах). При перкуссии отмечают метеоризм, иногда болезненность (при перивисцеритах); при пальпации - болезненность по ходу толстой кишки, спастические сокращения различных отделов кишечника, урчание и шум плеска в слепой кишке, растянутой газами и жидким содержимым (симптом Образцова), болезненность слева и выше пупка на уровне XII грудного и I поясничного позвонков (симптом Поргеса). Последние два симптома свойственны патологическому процессу в тонкой кишке. Пальпация позволяет определить форму, величину, подвижность различных отделов толстой кишки, иногда новообразование кишечника. Аус-культация кишечника дает возможность уловить урчание и переливание, связанные с перистальтикой и прохождением пузырьков газа через жидкое содержимое кишечника. При нарушении проходимости кишечника эти звуки будут усиливаться, а при парезе -ослабевать или исчезать.
Пальцевое обследование прямой кишки обязательно, так как оно позволяет не только определить изменения в нижнем ее отрезке (болезненность при сфинктерите, локальная болезненность при трещине заднего прохода, геморрой, опухоли и пр.), но и составить некоторое представление о состоянии прилежащих органов (например, о предстательной железе). Лишь при выраженных стриктурах заднего прохода, острой анальной трещине, остром тромбозе геморроидальных узлов от пальцевого исследования надо воздержаться.
Клиническое обследование больного с патологией тонкой кишки выявляет и общие симптомы заболевания: потеря массы тела, иногда до 20 кг, бледность, пигментация и сухость кожных покровов, отеки, поперечная исчерченность ногтей, положительный симптом «мышечного валика», болезненность трубчатых костей при надавливании и поколачивании, трещины в углах рта (хейлез), глоссит и др.
Ценную информацию дают осмотр всех порций и взвешивание суточного кала. При синдроме нарушенного всасывания наблюдается полифекалия, когда суточная масса кала достигает 1 кг и более (при норме до 200-250 г). Осмотр фекалий помогает оценить консистенцию, характер, цвет, запах, наличие непереваренных пищевых остатков, примесей слизи и крови.
Спонтанные переломы костей
Рубрика: Опухоли поджелудочной железы.
Спонтанные переломы костей возникают у отдельных больных вследствие метастазирования опухоли в кости.
Спленомегалия развивается в случае прорастания раковой опухолью селезеночной или воротной вены, а также при сдавлении или тромбозе ее. Иногда удается прослушать сосудистый шум слева кверху от пупка как проявление сдавления опухолью селезеночной артерии.
Венотромбозы и тромбоэмболии при раке поджелудочной железы встречаются довольно часто (по нашим данным, в 20,2% случаев). Асцит же служит поздним проявлением опухоли.
Е. М. Тареев и соавт. (1985) обращают внимание на большую частоту разнообразных паранеопластических симптомов при этом заболевании. В ряде случаев эти неспецифические симптомы могут предшествовать появлению явных симптомов рака поджелудочной железы.
Трудности и ошибки диагностики описываемой болезни общеизвестны. Клиническое исследование выявляет карциному поджелудочной железы сравнительно редко даже в развитой стадии болезни. По статистике нашей клиники, правильно распознать рак поджелудочной железы до 1960 г. удалось только в 50% случаев из 151 наблюдения. Такую же частоту привели в 1964 г. Pegnignot и в 1966 г. Salmon. Через 15 лет (т. е. до 1975 г.) у нас совпадение диагнозов отмечалось в 72,93% случаев; по последней статистике (до 1980 г.), правильный диагноз был установлен у 78,46% больных, т. е. рак поджелудочной железы не был распознан в 31,54% случаев из 168 вскрытий. Эти цифры малоутешительны, хотя количество ошибок и уменьшилось [Василенко В. X., 1983], и продолжает уменьшаться в настоящее время (до единичных случаев) в результате использования новых и новейших диагностических методов.
Из лабораторных данных, как правило, отмечается ускорение СОЭ, нередко выявляется железодефицитная анемия, особенно выраженная при распаде опухоли и возникновении кровотечений. Даже при отсутствии явных признаков анемизации во многих случаях при копрологическом исследовании обнаруживают признаки скрытого кровотечения. Сравнительно часто определяются лабораторные признаки гиперкоагуляции крови.
При объективном исследовании
Рубрика: Опухоли поджелудочной железы.
При объективном исследовании иногда прощупывается опухоль в глубине эпигастральной области, плотная, неподвижная; в последней стадии обнаруживают твердую опухолевую массу. Такой конгломерат опухоли сам по себе не позволяет точно распознать исходное место поражения и отличить его от обширных сращений или развившейся опухоли соседних органов - желудка, толстой кишки, желчного пузыря и др. Даже при лапаротомии бывают большие затруднения; у 9% наблюдавшихся нами больных после лапаротомии рак железы не был распознан; сходные затруднения могут быть также у прозектора до тщательного рассечения и анализа массы опухоли [Василенко В. X., ЛемешкоЗ. А., 1984].
При желтухе отмечается увеличение печени в связи с застоем желчи, а наличие бугристой печени - доказательство метастази-рования. Часто обнаруживается увеличение желчного пузыря грушевидной формы - симптом Курвуазье (в 30-40% случаев и более); этот признак служит отличием рака поджелудочной железы от желчнокаменной болезни.
При раке тела и хвоста поджелудочной железы, помимо мучительных болей, анорексии и похудания как основных симптомов, могут наблюдаться жажда и полиурия (вследствие недостаточности инсулярного аппарата - прорастание панкреатических островков опухолью); в ряде случаев удается пропальпировать опухоль. Желтуха для этих локализаций опухоли нехарактерна, и если возникает, то в самых поздних стадиях процесса, при прорастании опухолью всей или почти всей поджелудочной железы. Однако, как отмечено многими авторами, часто возникают тромбозы сосудов различных органов, а в ряде случаев - и множественное тромбозирование. При этом весьма существенные сдвиги наблюдаются в свертывающей системе крови, обусловливающие возможность развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), флеботромбоза. Последний особенно часто отмечается при раке тела поджелудочной железы (у 56,2% больных). Мигрирующие венозные тромбозы, преимущественно в нижних конечностях, при отсутствии других симптомов являются «настораживающими» в отношении злокачественных опухолей и в первую очередь поджелудочной железы. Предполагают, что опухолевые клетки освобождают тромбопластин, который в свою очередь вызывает компенсаторное повышение фиб-ринолиза. Таким образом, механизм физиологического гемостаза восстанавливает равновесие, но на патологическом уровне, который легко нарушается от незначительных раздражителей. Отличительной чертой «ракового флеботромбоза» является его устойчивость к терапии антикоагулянтами [Тареев Е. М. и др., 1985, и др.].
Поражение поджелудочной железы при ее апоплексии и инфаркте
Этиология, патогенез. В ряде случаев, особенно при выраженном распространенном атеросклеротическом поражении сосудов у лиц пожилого и старческого возраста, иногда возникают тромбозы и инфаркты поджелудочной железы. Их причиной могут явиться и мелкие тромбы и эмболии из левого предсердия при пороках сердца (стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия), при инфекционном эндокардите, эмболии из атероматозной бляшки и др. Считается (и это, как правило, и встречается в реальной жизни), что в этих случаях эмболы попадают и в различные другие органы: в почки, селезенку, печень и др. Полагают [Бэнкс П., 1982], что провоцирующими факторами при эмболии содержимым атероматозной бляшки могут быть лечение антикоагулянтами, проведение аортографии, поскольку эти факторы способствуют отрыву содержимого из атероматозных атеросклеротических бляшек. Такого рода эмболию можно подозревать у больных с распространенным тяжелым атеросклерозом (атероматозом,) аорты в сочетании с артериальной гипертензией.
Патоморфология. Апоплексия и инфаркт поджелудочной железы, по крайней мере в начале развития процесса, отличаются от острого геморрагического панкреатита по морфологическим критериям ограниченностью, строгой очаговостью геморрагического процесса. Ткань поджелудочной железы при инфаркте и апоплексии вне очага (очагов) кровоизлияния остается интактной, так же как и окружающая железу забрюшинная клетчатка. При геморрагическом панкреатите вся ткань поджелудочной железы находится в состоянии выраженного воспаления и некроза, пропитывается кровью (геморрагический панкреатит); геморрагическое пропитывание захватывает и окружающую поджелудочную железу забрюшин-ную клетчатку.
Поражение поджелудочной железы при атеросклерозе и ин- фаркте миокарда
Этиология, патогенез. Поражение поджелудочной железы при атеросклерозе наблюдается в основном у лиц старше 60 лет, реже и в более молодом возрасте - в основном у лиц, страдающих алкоголизмом [Маждраков Г. М., 1961 ]. При этом развиваются склеротические изменения в поджелудочной железе, нарушаются ее экскреторная и инкреторная функции. Нарушение последней является нередкой причиной так называемого старческого диабета. Однако в литературе имеется и мнение, что сосудистые поражения поджелудочной железы относительно редко вызывают последствия типа воспалительных изменений [Бэнкс П., 1982, и др.], поскольку в ней хорошо развита сеть коллатералей.
В противоположность этому мнению, некоторые ученые и клиницисты считают, что поджелудочная железа очень чувствительна к нарушениям кровообращения в ней, несмотря на достаточно хорошо развитую сосудистую сеть. Однако закупорка одного или нескольких сосудов вызывает лишь очаговые ишемические и некротические изменения (очаговый панкреонекроз по А. А. Шелагурову, 1970), а не картину диффузного панкреонекроза. Весьма часто встречаются кровоизлияния по типу диапедеза - при тяжело протекающем гриппе, ряде инфекционных заболеваний, аллергических реакциях, случайной передозировке антикоагулянтов и др.
Поражения поджелудочной железы наблюдаются при остром инфаркте миокарда: в легких случаях они имеют функциональный характер и проявляются лишь нерезко выраженными болями в левом подреберье и нарушениями экскреторной и инкреторной функций поджелудочной железы; реже инфаркту миокарда сопутствует острый (в части случаев геморрагический) панкреатит, в отдельных случаях возникает острый тромбоз сосудов поджелудочной железы с клинической картиной острого геморрагического панкреатита.
К развитию острого геморрагического панкреатита могут повести и сдавление чревной артерии, васкулиты и, возможно, тяжелые эпизоды артериальной гипотензии.
Клиника, диагностика. Установить правильный диагноз при различных нарушениях кровообращения в поджелудочной железе трудно, и возможно, в основном, только предположительно: если на фоне заболеваний, при которых наблюдаются нарушения кровообращения в пожелудочной железе, внезапно, без особых причин, возникает острый панкреатит или постепенно формируется сахарный диабет. Диагноз подтверждается УЗИ поджелудочной железы и исследованием активности ее ферментов в крови и моче, а если позволяет состояние больного - ив дуоденальном содержимом.
Лечение. В первые часы и дни - лечение как при остром панкреатите и сахарном диабете. Необходимо также лечить основной процесс (сердечную недостаточность, атеросклероз и др.). Впоследствии при благоприятном исходе, как правило, формируются функциональная недостаточность поджелудочной железы и хронический панкреатит. Лечение при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы проводится диетой (как при хроническом панкреатите), частыми дробными приемами пищи и препаратами панкреатических ферментов (панзинорм, панцитрат, фестал, панкреатин и др.) в необходимой дозе.
Осложнения хронического панкреатита
Рубрика: Расстройства поджелудочной железы.
Осложнениями хронического панкреатита являются возникновение абсцесса, кисты или кальцификатов поджелудочной железы, тяжелого сахарного диабета, тромбоза селезеночной вены, развитие рубцово-воспалительного стеноза главного протока, а также БСД с развитием механической желтухи, холангита и др. На фоне длительно протекающего панкреатита возможно вторичное развитие рака поджелудочной железы.
Редкими осложнениями тяжелопротекающего панкреатита могут быть «панкреатогенный» асцит и кишечный межпетлевой абсцесс. Асцит при панкреатите является достаточно серьезным осложнением течения заболевания, встречается он у больных с выраженной внеш-несекреторной недостаточностью поджелудочной железы, при гипо-альбуминемии (вследствие нарушений пищеварения в кишечнике и недостаточности всасывания аминокислот, особенно в период обострения хронического панкреатита). Н. Gouerou и соавт. (1976) на 400 наблюдавщихся ими больных с тяжелопротекающим хроническим панкреатитом у 14 отмечали наличие асцита. Возникновение асцита является неблагоприятным признаком: 5 из 14 больных вскоре умерли. Одной из причин возникновения асцита при панкреатите может быть также и тромбоз сосудов системы воротной вены. По нашему мнению, немаловажную роль играет нередкое сочетание панкреатита и хронического гепатита или цирроза печени (вследствие чего не только всасывание аминокислот в кишечнике, но и синтез альбуминов в печени страдает).
Артериография
Рубрика: Методы исследования поджелудочной железы.
Артериографию применяют в диагностике рака поджелудочной железы свыше 25 лет, что позволяет дать критическую оценку ангиографической симптоматике. Патологическая васкуляризация при основных гистологических формах рака выражена чрезвычайно слабо, да и то лишь по периферии узла. Даже артериография с увеличением изображения не всегда демонстрирует патологические сосуды, в том числе из-за особенностей кровоснабжения железы и суперпозиции тени многочисленных сосудов. Поэтому выявление и оценка распространенности рака поджелудочной железы базируются прежде всего на симптомах инфильтрации и стеноза (вплоть до ампутации) артерий панкреатодуоденальной зоны. Опухоли малой величины приводят к инфильтрации собственных артерий железы, реже - артерий двенадцатиперстной кишки и гастродуоденальной артерии. При распространенных опухолях инфильтрация захватывает селезеночную артерию (опухоль тела и хвоста железы), общую и собственную печеночные артерии, чревный ствол. Изменения вен при опухолях поджелудочной железы возникают, по-видимому, раньше, чем артерий. Описан богатый набор флебо-графических признаков рака, выявляемых при чреспеченочной пор-тографии и суперселективной флебографии. В зависимости от размеров и локализации опухоли поражение крупных вен варьирует от асимметричного давления до инфильтрации стенки и даже полной непроходимости сосуда. При раке хвоста и тела железы, как правило, отмечается инфильтрация селезеночной вены - просвет ее становится неравномерным, контуры неровными. Системное портальное давление не меняется, но проксимальнее сужения возникает «регионарная» портальная гипертензия с давлением 220-350 мм вод. ст. и более. Измерение давления по сторонам суженного участка указывает на большой градиент. Полная окклюзия вены может сопровождаться «опухолевым тромбозом». На компьютерных томограммах и при флебографии отмечается увеличение селезенки и удается выявить шунтирование по венам свода желудка.