Камни и кальцификаты поджелудочной железы - дифференциальная диагностика
Камни поджелудочной железы дифференцируют от камней общего желчного протока (терминальной части), почек, левого надпочечника (при кальцификации его казе-озного содержимого при туберкулезном поражении), от брыжеечных лимфатических узлов. Рентгенография этой области живота в различных проекциях, КТ и другие современные инструментальные методы исследований позволяют уточнить локализацию и размеры камней.
Течение, осложнения. Панкреатолитиаз обычно имеет прогрессирующее течение. С каждым последующим приступом панкреатической колики (и даже без приступов - в результате затруднения оттока панкреатического сока) прогрессирует панкреатит, все более сильными становятся болевые и диспепсические явления, прогрессирует экскреторная и инкреторная недостаточность поджелудочной железы, еще более усиливаются нарушения пищеварения и всасывания в кишечнике, учащаются «панкреатогенные» поносы, нарастает истощение, в отдельных случаях вплоть до кахексии, полигиповитаминоз.
Щелевидные язвы
Щелевидные язвы, проникающие через все слои стенки кишки, иногда формируют интрамуральные абсцессы, но чаще они способствуют образованию спаек и свищей между петлями кишок и соседними органами (мочевой и желчный пузырь, влагалище), в отдельных случаях возникают наружные свищи. На серозной оболочке пораженной кишки, помимо спаек, возможны наложения фибрина, изредка обнаруживаются мелкие белесоватого цвета бугорки, напоминающие туберкулезные.
Анальные поражения при болезни Крона включают различные свищи, трещины и язвы в этой области. Язвы иногда распространяются на соседние области, захватывая кожу мошонки, или вульвы, паховых складок.
Лимфатические узлы обычно вовлекаются в процесс при поражении терминального отдела подвздошной кишки и червеобразного отростка, в илеоцекальной области отмечают крупные, мягкоэла-стичные узлы, на разрезе беловато-розового цвета. При толстокишечной форме заболевания лимфатические узлы обычно не увеличены. В отдельных случаях выявляют утолщение и склероз брыжейки соответственно пораженным участкам кишки.
Микроскопические изменения разнообразны. Наиболее характерный микроскопический признак заболевания - неспецифический гранулематоз. Недаром из многочисленных наименований болезни Крона в литературе наиболее широко используется термин «грану-лематозный энтерит» («колит», «энтероколит»). Во всех слоях стенки кишки развивается продуктивное воспаление с формированием гранулем, состоящих в основном из эпителиоидных клеток (рис. 82), иногда с гигантскими клетками типа Пирогова - Лангханса. Гранулемы не содержат очагов казеозного некроза, в них никогда не выявляли туберкулезных микобактерий. Больше эти гранулемы напоминают гранулемы при саркоидозе, но в отличие от последних они меньших размеров, не имеют четких границ, а в гигантских клетках содержится меньшее количество ядер [Левитан М. X. и др., 1974].
Помимо кишки, саркоидоподобные гранулемы находят иногда в регионарных лимфатических узлах, в краях колостом, в биоптатах кожи, иссеченных из язв анальной области. Существенно, что зависимости между размером лимфатических узлов и частотой обнаружения в них гранулем не существует. По мнению всех исследователей, гранулематоз при болезни Крона отмечается лишь в половине наблюдений. При этом гранулемы чаще всего бывают единичными, поэтому для их обнаружения требуются исследование большого количества кусочков и приготовление серийных срезов.
Наложение пневмоперитонеума и осмотр органов брюшной полости
Исследование (наложение пневмоперитонеума и осмотр органов брюшной полости) выполняют в операционной.
Перитонеоскопия позволяет осмотреть, помимо диафрагмальной и нижней поверхности печени, круглой и серповидной связок, дна желчного пузыря, увеличенной селезенки, большой кривизны и части передней стенки желудка, также петли тонкой и толстой кишки. Поскольку тонкая кишка часто прикрыта большим сальником, необходимо отодвинуть его прибором-манипулятором. Неизмененная тонкая кишка имеет сероватую окраску; в ряде случаев видна ее перистальтика. С помощью перитонеоскопии можно осмотреть восходящий и нисходящий отдел толстой кишки сероватой окраски. Осмотр толстой кишки дает возможность увидеть гаустры, сальниковые отростки, ленты ободочной кишки и оценить их состояние. Можно также осмотреть основание червеобразного отростка и иногда внутрибрюшинный отрезок прямой кишки.
В норме париетальная брюшина имеет гладкую поверхность; она прозрачна, кровеносные сосуды просвечиваются. При воспалительных изменениях брюшина нередко становится мутной, набухшей, гиперемированной, местами с наложениями фибрина. Кроме того, можно увидеть спайки, метастазы, конгломераты увеличенных лимфатических узлов, а также инфильтрацию стенки кишки опухолью, воспалительный инфильтрат и участки сужения кишки при болезни Крона, туберкулезные бугорки. Все это в совокупности с оценкой расположения, размеров, цвета органов, брюшной полости, в том числе кишечника, его двигательной активности позволяет в сомнительных случаях получить определенную информацию для диагностики и дифференциальной диагностики. Важное диагностическое значение имеет также прицельная биопсия.
Осложнения при перитонеоскопии встречаются в 2-5% случаев [Савельеве. С и др., 1977], по данным других авторов - 0,029-0,18% случаев [Berci G., 1976], обычно они завершаются летальным исходом. К ним относятся нарушения функций сердечно-сосудистой системы, связанные с повышением внутрибрюшного давления (повышение венозного давления, замедление венозного кровотока в нижних конечностях), и уменьшение жизненной емкости легких и ателектаз их нижних отделов, изредка пневмоторакс, тошнота, рвота, кровоизлияния в брюшную полость, перфорация органов брюшной полости, чаще всего толстой кишки и перитонит; воздушная эмболия, подкожная и преперитонеальная эмфизема. В ряде случаев (0,1-0,8%) в связи с осложнениями перитонеоскопии приходится прибегать к лапаротомии [Berci G., 1976].
Учитывая относительную тяжесть перитонеоскопии, весьма умеренную ее информативность при заболеваниях кишечника и возможность достаточно тяжелых осложнений, следует всесторонне взвешивать все pro и contra в каждом конкретном случае и прибегать к ней только при крайней необходимости.
Перитонеоскопия
Перитонеоскопия (лапароскопия) - осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью оптического прибора, который вводят в брюшную полость или задний свод влагадиша через прокол передней брюшной стенки либо свода. Этот метод позволяет диагностировать в первую очередь заболевания печени, брюшины, органов малого таза [Логинов А. С, 1969; Савельев В. С. и др., 1977; BerciG., 1976; Frangenheim H., 1980].
Для диагностики заболеваний кишечника перитонеоскопия применяется обычно в тех случаях, когда другие методы исследования не позволяют поставить диагноз. В связи с этим показаниями к ее проведению служат не только заболевания печени, желчевыводящих путей, матки и придатков, но и подозрение на опухоли в брюшной полости неясного происхождения; новообразования кишечника с целью их диагностики и дифференциальной диагностики; асцит неясного генеза; подозрение на метастазы в лимфатические узлы брыжейки и ограниченный спаечный процесс в брюшной полости, специфическое поражение кишечника (туберкулез, сифилис), которое не удалось диагностировать другими методами исследования; необходимость дифференцировать заболевания кишечника от патологических процессов в других органах брюшной полости.
Перитонеоскопия позволяет не только осмотреть органы брюшной полости, но и произвести прицельную биопсию патологически измененных участков и новообразований, получить материал для цитологического, бактериологического, биохимического исследования, а также осуществить различные лечебные манипуляции (коагуляция источника кровотечения, удаление инородного тела, дренирование брюшной полости, наложение илео- и колостомы, пункция кист и др.).
Противопоказаниями являются выраженная легочно-сердечная недостаточность; стенокардия; аритмии (нарушение атриовентрику-лярной проводимости, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, экстрасистолия); гипертоническая болезнь III стадии, бронхиальная астма; сахарный диабет; психические и инфекционные заболевания, болезни крови, протекающие с геморрагическим синдромом. Не рекомендуется проводить данное исследование при острых заболеваниях органов брюшной полости и брюшины, обширных спаечных процессах и абсцессах в брюшной полости, свищах передней брюшной стенки.
Симптом ППО
Симптом ППО обнаруживают, как правило, над проекцией тонкой кишки (чаще над областью терминального отдела подвздошной), но он может быть выявлен и над другими отделами желудочно-кишечного тракта. Вид симптома ППО при туберкулезе своеобразен и отличается неровными волнистыми контурами, что свидетельствует о выраженном перипроцессе, наличии спаек. Широкая анэхогенная периферическая часть и очень узкая (часто в виде полоски) центральная часть отражают значительное утолщение стенок пораженного сегмента и сужение его просвета.
Изображение пораженного участка при туберкулезе отличается стабильностью в процессе одного исследования, а также при динамическом наблюдении на фоне проводимой терапии, при улучшении самочувствия больного - на протяжении длительного времени. Это связано с вовлечением в специфический процесс всех слоев стенки кишки, вплоть до серозы.
Для туберкулеза специфичны множественность поражений, наличие выпота в брюшной полости (свободной или осумкованной жидкости); увеличение лимфатических узлов; диффузные изменения печени и селезенки; обширный спаечный процесс.
Вид асцита при туберкулезе брюшной полости своеобразен: на фоне свободной жидкости определяются не отдельные петли кишечника, а их конгломераты. Спаянные между собой петли кишечника располагаются ближе к корню брыжейки, перистальтика их практически не просматривается. Сходная картина может наблюдаться при опухолях желудочно-кишечного тракта. Однако наличие асцита при опухолях желудочно-кишечного тракта менее характерно, чем при туберкулезе. Не исключается сочетание двух процессов (развитие злокачественного процесса в старых туберкулезных рубцах и первичного туберкулеза на фоне злокачественной опухоли).
При туберкулезе брюшной полости УЗИ может служить скрининг-методом, позволяющим заподозрить туберкулезный процесс на основании множественного и своеобразного поражения органов брюшной полости при сопоставлении с клинической картиной заболевания. При этом должно настораживать сочетание боли в животе, лихорадки и значительной потери массы тела у больных с легочным и внелегочным туберкулезом или имеющих длительный контакт с туберкулезными больными. УЗИ может уточнить результаты других исследований и является адекватным методом контроля за больными туберкулезом брюшной полости. Преимуществом УЗИ является возможность одновременно изучать все органы брюшной полости.
Дивертикулез при УЗИ может быть заподозрен, если симптом ППО выявляется в левой подвздошной области у людей старше 50 лет, которые длительно страдают запорами и периодически отмечают боль в животе, сопровождающуюся подъемом температуры тела. Реже симптом ППО выявляют над другими отделами и крайне редко - над областью всей толстой кишки.
При дивертикулезе симптом ППО обнаруживают, как правило, при явлениях дивертикулита и большом числе дивертикулов, расположенных рядом. Единичные дивертикулы без явлений дивертикулита при данном исследовании в большинстве случаев незаметны.
Симптом ППО при дивертикулите имеет большой диаметр при умеренном утолщении стенки кишки. Из-за скопления в дивертикулах остатков контрастного вещества или газа по внешнему контуру могут наблюдаться эхогенные выбухания, за которыми следует ультразвуковая тень. Пальпация под контролем ультразвукового экрана характеризуется локальной болезненностью и напряжением мышц брюшного пресса в области проекции симптома ППО на переднюю брюшную стенку.
При изучении симптома ППО в разные фазы течения процесса отмечается тенденция к уменьшению толщины стенки, протяженности процесса по кишке, диаметра и коэффициента изображения симптома ППО по мере стихания явлений дивертикулита.
Ультразвуковая ирригоскопия помогает выявить дивертикулы и при отсутствии в них воспалительного процесса, которые имеют вид анэхогенных выбуханий, чаще округлой формы, выходящих за наружный контур кишки.
При подозрении на дивертикулез УЗИ необходимо проводить при заполненном мочевом пузыре. При его вовлечении заметно утолщение стенок и тесное прилегание к пораженному отрезку кишки, который виден более отчетливо. Появление воздуха в мочевом пузыре свидетельствует о наличии свища между ними. При напряжении мышц брюшного пресса и симптомах раздражения брюшины следует решить вопрос, ограничено ли воспаление стенкой кишки или имеет место абсцесс, что меняет лечебную тактику (флегмона стенки может рассосаться под воздействием терапевтических мероприятий, абсцесс требует дренирования его полости). Абсцесс при дивертикулите не имеет характерных особенностей и напоминает таковой при болезни Крона и других заболеваниях.
Неспецифическое поражение кишечника вследствие грубого нарушения диеты, глистной инвазии, ошибочного введения в кишку раздражающих веществ, токсического действия лекарственных препаратов, длительного приема слабительных и т. д. также может сопровождаться утолщением стенки кишки на различном протяжении и проявляться симптомом ППО.
Таким образом, при УЗИ брюшной полости прицельный осмотр над областью проекции кишечника дает дополнительную информацию о его состоянии. При этом имеется возможность оценить всю толщину стенки кишки вплоть до серозы, а также состояние близлежащих и отдаленных органов и структур брюшной полости. Относительная безопасность метода позволяет проводить повторные исследования, следить за развитием заболевания, выявлять осложнения и трансформацию процесса. При неясных данных УЗИ выполняют ирригоскопию, колоноскопию или лапароскопию (по показаниям).
Неспецифический язвенный колит
Неспецифический язвенный колит - хроническое заболевание со склонностью к рецидивированию. При неспецифическом язвенном колите для симптома ППО характерна правильная форма; небольшой диаметр сечения; незначительное и достаточно равномерное утолщение стенок кишки; отсутствие выраженного сужения просвета пораженного отрезка кишки; наличие жидкого содержимого в полости кишки; ровные и четкие наружные контуры. Данные особенности обусловлены тем, что патологические изменения при неспецифическом язвенном колите локализуются в основном в слизистой оболочке и редко захватывают более глубокие слои стенки кишки. Патологический процесс, как правило, начинается с прямой кишки, ограничивается ею или распространяется выше; чаще поражаются левые отделы толстой кишки, реже - правые. У '/4 больных тотально поражается толстая кишка; в тяжелых случаях вовлекается терминальный отдел подвздошной кишки.
При ультразвуковой ирригоскопии в период обострения процесса пораженный сегмент кишки имеет вид ригидной трубки, гаустры отсутствуют, содержимое негомогенное из-за примеси крови и гноя.
Следует отметить, что больные переносят ультразвуковую ирриго-скопию хорошо; некоторые испытывают облегчение после процедуры.
По мере стихания обострения заболевания уменьшаются не только толщина стенок, диаметр симптома ППО, коэффициент изображения, но и локальная болезненность в области пораженного сегмента кишечника, определяемая при пальпации под контролем ультразвукового экрана. Положительная динамика начинается с проксимальных и постепенно распространяется на нижележащие отделы (за исключением случаев местного лечения через прямую кишку, когда обострение стихает и в дистальном отделе).
Следует иметь в виду, что при восстановлении поверхности слизистой оболочки, наблюдаемом при колоноскопии, при УЗИ некоторое время еще заметно утолщение стенок, что свидетельствует об остаточных явлениях воспаления в стенке кишки. В фазу ремиссии при УЗИ утолщения стенок кишки не наблюдается, симптом ППО не выявляется, кроме случаев тяжелого течения заболевания.
При неспецифическом язвенном колите комплексное УЗИ брюшной полости помогает выявить сопутствующую патологию других органов: увеличение печени (94,8% случаев), селезенки (47,4%); патологию желчного пузыря (57,7%), поджелудочной железы (19,2%) и др.
При длительном течении неспецифического язвенного колита возможна малигнизация процесса в кишке. При УЗИ на фоне равномерно утолщенной стенки определяется симптом ППО необычного вида: со значительно большей, чем близлежащих отделов, толщиной стенки; с неровными (в виде выростов) внешними контурами; сужением просвета кишки.
Таким образом, при неспецифическом язвенном колите УЗИ -адекватный метод контроля за состоянием кишки, так как позволяет обнаружить сопутствующие патологаческие изменения в других органах брюшной полости и увеличивает возможность более раннего выявления озлокачествления процесса.
Туберкулез кишечника относят к редким и трудно диагностируемым заболеваниям. Учитывая, что гастроинтестинальный туберкулез может симулировать другие заболевания (опухоль, болезнь Крона, ишемический колит, дизентерия и др.), он чаще встречается, чем диагностируется. Для туберкулеза кишечника характерны сегментарное поражение на небольшом протяжении и выраженное сужение просвета кишки.
При гиперпластическом типе туберкулеза
При гиперпластическом типе туберкулеза слепая кишка приобретает конусовидную форму, размеры ее значительно уменьшаются, контуры становятся мелкозубчатыми, стенка - ригидной. Рельеф слизистой оболочки перестраивается, и на его фоне выявляют поли-повидные дефекты. Двойное контрастирование на фоне воздуха пристеночно позволяет обнаружить плоскую дополнительную тень с волнистым контуром. Этот симптом указывает на утолщение внутренних слоев стенки кишки. Воспалительная инфильтрация распространяется на терминальную часть подвздошной кишки. При рентгенологическом исследовании отмечается зияние просвета илеоцекального канала.
Исходом туберкулеза кишечника, кроме развития рубцовой стриктуры различной степени выраженности, бывают неполные внутренние и полные наружные свищи, конгломераты обызвеств-ленных внутрибрюшных лимфатических узлов и спаечный процесс.
Туберкулез кишечника
Рентгенологическая картина туберкулеза кишечника характеризуется чрезвычайным полиморфизмом. В рентгенодиагностике туберкулеза кишечника до настоящего времени большое значение имеет симптом Штирлина - рентгенологический признак изменения моторной функции правых отделов толстой кишки, выявленный после перорального приема контрастного вещества. Симптому Штирлина присуще отсутствие на обзорных рентгенограммах тени слепой и восходящей кишки при наличии тени заполненных контрастным веществом терминального отрезка подвздошной и поперечной ободочной кишки.
Для выявления симптома Штирлина больному натощак дают выпить 1 стакан взвеси сульфата бария, затем через 6-8 ч проводят рентгенологическое исследование илеоцекальной области кишечника. При положительном симптоме обнаруживают заполненные контрастной взвесью терминальный отдел тонкой кишки и отделы толстой кишки дистальнее сфинктера Гирша. При этом слепая и восходящая кишка выглядит незаполненной или содержит небольшое количество рентгеноконтрастного вещества. На стадии острого воспаления симптом Штирлина объясняют усилением спастических сокращений стенок пораженных отделов толстой кишки, вследствие чего рентгеноконтрастное вещество быстро переходит в дистальные отделы толстой кишки. На стадии сужения кишки из-за избыточного развития грануляционной и рубцовой ткани возникновение симптома Штирлина можно объяснить резким усилением перистальтики тонкой кишки с «перебрызгиванием» рентгеноконтрастного вещества через ригидный отдел толстой кишки.
Рентгенологическим симптомом язвенной формы туберкулеза является дефект наполнения кишки с неровными нечеткими контурами. Слепая кишка уменьшается в параметрах, приобретает мелкозубчатое очертание. На рельефе слизистой оболочки ее утолщенные складки либо сохранены, либо, напротив, сглажены. На внутренней поверхности кишки, как правило, определяется стойкое пятно бариевой взвеси.
Несколько язв могут сливаться, формируя при этом «кольцевую язву». Рентгенологически она проявляется симптомом «салфеточного кольца». Весьма характерно увеличение в размерах илеоцекального клапана. Гиперплазированные лимфатические узлы образуют полулунные вдавления на медиальном контуре слепой, восходящей и терминальной части подвздошной кишки.
При рубцевании и развитии стриктуры пораженный отдел толстой кишки уменьшается в размерах, просвет его суживается, гаустры сглаживаются или исчезают. В некоторых случаях кишка имеет вид узкой трубки с ригидными стенками и в ней образуются свищи.
Лабораторные методы
Копрологическое исследование, доступное каждой лаборатории, не утратило своего диагностического значения до настоящего времени. Обращают внимание на физические свойства кала - цвет, консистенцию, реакцию. Кал здорового человека содержит 80% воды и 20% плотных веществ, включающих остатки пищи, отделяемое кишечника, микроорганизмы, среди которых преобладают кишечная палочка, бифидумбактерии, энтерококки. Обнаружение при микроскопии кала лейкоцитов, эритроцитов, слизи, кишечного эпителия свидетельствует о воспалительном процессе в дистальных отделах толстой кишки. Выявление простейших, яиц гельминтов, грибов, патогенной микробной флоры способствует выяснению генеза кишечных расстройств. Изменение микробного спектра кала позволяет определить выраженность и характер дисбактериоза. Копроло-гический анализ дает возможность составить представление о нарушении не только пищеварительной, всасывательной и двигательной функции кишечника, но и деятельности других органов системы пищеварения, которые нередко вовлекаются в патологический процесс при заболеваниях кишечника. Так, кашицеобразный или жидкий кал резко щелочной реакции, со зловонным запахом, большим количеством соединительной ткани, грубой растительной клетчатки, поперечно-исчерченных мышечных волокон, бактерий, оксалатов наблюдается при недостаточности кислото- и ферментовыделитель-ной функции желудка.
Глинистый светлый кал от жидкого до оформленного, обильный, с большим количеством органических, в частности жирных кислот, мыл (кишечный тип стеатореи), внутри- и внеклеточного крахмала, мышечных волокон, остатками пищи, обилием молочнокислой флоры свидетельствует о расстройстве тонкокишечного пищеварения. Преобладание гнилостной диспепсии характеризуется небольшим объемом суточного кала щелочной реакции, присутствием в нем большого количества соединительной ткани и мышечных волокон, а бродильной - пенистым калом выраженной кислой реакции, обилием мышечных волокон, клетчатки, дрожжей, клостридий и других представителей так называемой бродильной флоры.
При панкреатической недостаточности кал имеет маслянистый вид, объем его увеличен, в кале много нейтрального жира (панкреатический тип стеатореи), мышечных волокон.
Считают, что копрологическое исследование позволяет составить представление и о топографии пораженного отдела кишечника [Алексеев-Беркман И. А., 1954]. При нарушении пищеварения в проксимальном отделе толстой кишки (цекальный или илеоцекаль-ный синдром) кал бывает оформленным, но чаще неоформленным, желтого цвета, имеющим слабокислую или кислую реакцию. При микроскопическом исследовании определяется много перевариваемой клетчатки, внутриклеточного крахмала, йодофильной флоры и немного - мышечных волокон без поперечной исчерченности, жирных кислот, мыл. При поражении дистальных отделов толстой кишки (колитический или дистально-колитический синдром) кал жидкий, с примесью большого количества слизи и лейкоцитов, кишечного эпителия и лишь незначительное количество остатков пищи. При дискинезии кишечника кал фрагментированный (типа овечьего), на поверхности которого слизь, а непереваренных пищевых остатков, как правило, нет.
Клиническое исследование крови при исключении опухолевого процесса имеет диагностическое значение только при патологии тонкой кишки, когда выявляется гипо- и гиперхромная анемия, обусловленная дефицитом железа, фолиевой кислоты, витаминов Вб и Bi2 и белка вследствие расстройств тонкокишечного пищеварения. Лимфоцитоз (при туберкулезном процессе) и эозинофилия (при аллергии, глистной и паразитарной инвазии) позволяют косвенно судить о генезе заболевания кишечника.
Туберкулез поджелудочной железы - лечение
Проводится в специализированных противотуберкулезных клиниках специфическими противотуберкулезными препаратами. Назначают дробное 5-6-разовое питание, щадящую диету с ограниченным содержанием жиров, исключением острых продуктов и повышением содержания белка. При признаках внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы назначают панкреатин и другие ферментные препараты, как при хроническом панкреатите.